Р Е Ш Е Н И Е

№123

гр. Перник, 23.05.2019 г.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ПЕРНИК, в публично съдебно заседание на девети май две хиляди и деветнадесета година, в състав:

СЪДИЯ: ЛОРА СТЕФАНОВА

С участието на секретаря А. М., като разгледа административно дело № 190/2019 г. по описа на Административен съд – Перник, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 – чл. 178 от АПК, във вр. с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО.

Образувано е по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение „Рахаила Ангелова“ – гр. Перник, ЕИК *********, с адрес на управление: гр. Перник, ул. Брезник № 2, представлявана от изпълнителния директор А. В. М. против Покана № ***/11.03.2019 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, издадена от директора на РЗОК – гр. Перник, в частта, в която е определена сума за възстановяване в размер на 1200 лв. за един клиничен случай за месец август 2018 г. – ИЗ № 8551/10.08.2018 г.- 20.08.2018 г. по КП № 192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало без съдово-реконструктивни операции“.

В жалбата са изложени съображения за незаконосъобразност на оспорения индивидуален административен акт. Посочено е, че не отговаря на изискванията за форма и мотивираност, и че са нарушени административно-производствените правила за издаването му. Обосновават се оплаквания за отсъствие на посоченото в него фактическо основание, с твърдение, че не е нарушен лечебният алгоритъм при нито едно от проведени болнични лечения. Сочи се, че евентуалният отказ за хоспитализацията на здравноосигуреното лице би нарушил правата му по чл. 81, ал. 2 от ЗЗ за достъпна, качествена и достатъчна медицинска помощ и би застрашил живота и здравето му. Искането към съда е да отмени обжалваната покана за възстановяване на суми без правно основание. Заявена е претенция за присъждане на направените съдебно-деловодни разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, чрез пълномощника си адв. И.А., поддържа жалбата. Излага съображения за нейната основателност. Моли съда да отмени оспорения административен акт.

В съдебно заседание ответникът – директор на Районна здравноосигурителна каса – гр. Перник, чрез пълномощника – юрисконсулт П., оспорва жалбата. Моли съда да я отхвърли по подробно изложени съображения за законосъобразност на обжалваната покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.

Административен съд – Перник, като прецени процесуалните предпоставки за допустимост, взе предвид становищата на страните и на основание чл. 168, ал. 1 от АПК въз основа на събраните по делото доказателства провери законосъобразността на оспорения акт на всички основания по чл. 146 от АПК, намери следното:

Жалбата е процесуално допустима. Подадена от лице по чл. 147, ал. 1 от АПК, чиито права са засегнати от административния акт. Спазен е срокът по чл. 149, ал. 1 от АПК. Поканата за възстановяване на суми, получени без основание подлежи на съдебен контрол на основание чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО.

Разгледана по същество е неоснователна, по следните съображения:

От приложената от ответника административна преписка и допълнително изисканите от съда писмени доказателства, се установява, че на 28.05.2018 г. между жалбоподателя и Националната здравноосигурителна каса е сключен договор № 140253/28.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Съгласно клаузите му МБАЛ „Рахаила Ангелова“ – Перник, в качеството си на изпълнител се е задължила да оказва медицинска помощ на здравноосигурени лица по посочените в договора клинични пътеки/чл. 1/, за което да получава заплащане при условията, в сроковете и по реда, определени в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г./чл. 4, ал. 1/.

Със заповед № РД – 09-94/05.02.2019 г. на директора на РЗОК – Перник е наредено извършването на тематична проверка на дейността на изпълнителя по оказване на болнична помощ във връзка с отчетени от него и заплатени от НЗОК хоспитализации на едно здравно осигурено лице по една и съща клинична пътека в рамките на 30 дни, за периода месец май – месец октомври 2018 г. Определен е екипът от проверяващи – доктор А. А. и д-р Р. В. – контрольори в отдел ДКИИБМДПАИО в РЗОК Перник, както и срокът в който да се извърши проверката – 05.02.2019 г. – 15.02.2019 г., продължен със заповед № РД – 09-139/14.02.2019 г. до 19.02.2019 г. В хода на осъществяването и са установени случаи на хоспитализиране на здравноосигурени лица в рамките на 30 дни от дехоспитализирането им, след предхождащо лечение по същата клинична пътека. Констатираното е отразено от проверяващия екип в протокол № 65/19.02.2019 г.

Приобщени към административната преписка са относимите към настоящото производство история на заболяването № 7131/04.07 – 11.07.2018 г. и история на заболяването № 8551/10.08 – 20.08.2018 г. От тях е видно, че В. Д. А., ЕГН ********** на 04.07.2018 г. е приета в МБАЛ „Рахаила Ангелова“ за лечение по клинична пътека № 192 – „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции“, с предварителна диагноза *** Е11.5. Изписана е на 11.07.2018 г. с окончателна диагноза *** Е11.5. За проведеното лечение е съставено ИЗ № № 7131/04.07 – 11.07.2018 г.

Същото здравноосигурено лице на 10.08.2018 г. е хоспитализирано по спешност в МБАЛ „Рахаила Ангелова“ за лечение по КП № 192 - „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции“, с предварителна диагноза *** Е11.5. Дехоспитализирано е на 20.08.2018 г., с окончателна диагноза *** Е11.5. За проведеното лечение е водено № 8551/10.08 – 20.08.2018 г.

Видно от договор 28.05.2018 г. жалбоподателят се е задължил да извършва болнично лечение по клинична пътека № 192 от НРД, а НЗОК – да му заплаща извършените медицински дейности. Не е спорно между страните, че проведеното лечение по № 7131/04.07 – 11.07.2018 г. е заплатено на изпълнителя на болнична помощ от Националната здравноосигурителна каса. От представените с молба от 05.04.2019 г. от ответника писмени доказателства се установява, че НЗОК е заплатил на жалбоподателя сумата от 1200 лв. за извършеното болнично лечение по 8551/10.08 – 20.08.2018 г. Изложеното е отразено в протокол № 29/19.02.2019 г., съставен от проверяващия екип. Въз основа на констатациите е направен извод, че сумата от 1200 лв. заплатена за извършена дейност по КП № 192, ИЗ 8551/2018 г. е получена от изпълнителя на болнична помощ без основание, тъй като извършеното по-рано лечение на същото здравноосигурено лице по същата клинична пътека в период по-кратък от 30 дни от повторната хоспитализация, също е заплатено от НЗОК.

Така установеното при проверката е фактическото основание за издаване на оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, в частта и, предмет на настоящото дело. Административният орган – директор на РЗОК – Перник е приел, че извършеното плащана за медицински дейности по ИЗ № 8551/2018 г. е в противоречие с разпоредбата на чл. 350, ал. 1 от НРД, поради което получената от изпълнителя на медицинска помощ сума от 1200 лв. подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО.

В хода на съдебното производство, съдът служебно е назначил съдебно-медицинска експертиза за изясняване на наведени от жалбоподателя правно-релевнтни факти, за установяването, на които са необходими знания в областта на медицината. Допуснатата експертиза е заличена, поради невнасяне на определения депозит, който с оглед разпределената доказателствена тежест е възложен на жалбоподателя. Последният не е ангажирал други доказателства, които да опровергават установената от административния орган фактическа обстановка. Констатациите на последния напълно съответстват на приложените към административната преписка писмени доказателства, затова и съдът ги възприема изцяло. Предвид така установеното от фактическа страна, настоящият състав намира оспорената покана за възстановяване на получени без основание суми по реда на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО за законосъобразна.

Тя е издадена от директора на РЗОК – Перник, който е компетентен за това, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Съдържа изискуемите съгласно чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити. Посочен е издателят и и адресата и. Отразени са фактическите и правните основания за издаването и. Ясно е посочено следващото от нея задължение за адресата. Дадени са указания за срока и реда на обжалването и. Подписана и датирана е.

Фактическото основание за издаването и е установено при извършена проверка по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Тя е осъществена от компетентни съгласно чл. 72, ал. 3 от ЗЗО служители на РЗОК – Перник – контрольори, в рамките на правомощията им по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО и въз основа на съответстваща на чл. 72, ал. 3, изр. 2 от ЗЗО заповед от директора на РЗОК – Перник. Констатациите за заплатени от НЗОК на изпълнителя на болнична помощ суми без правно основание са отразени в протокол по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, връчен на проверяваното лице на 19.02.2019 г., чрез изпълнителния директор, съобразно изискванията на цитираната норма, с разясняване на възможността за представяне на писмени възражения в седемдневен срок. В предвидения в чл. 76а, ал. 2, изр. 2-ро от ЗЗО срок не са постъпили възражения.

От изложеното следва, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, в изискуемата форма и с разписаното съдържание при спазване на административнопроизводствените правила. Същят е и материално законосъобразна, тъй като при издаването му административният орган е приложил правилно разпоредбата на чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. Според цитираната норма когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

В настоящия случай, от съдържащите се в приложената административна преписка писмени доказателства безспорно се установява, че здравно осигуреното лице – В. Д. А., ЕГН ********** е хоспитализирана в МБАЛ „Рахаила Ангелова“ и и е извършено болнично лечение по КП № 192, с диагноза *** Е11.5 в периодите 04.07 – 11.07.2018 г. и 10.08 – 20.08.2018 г. И двете лечения са заплатени от НЗОК съгласно стойността им, посочена в номеклатурата към чл. 331, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г., а именно по 1200 лв. Между провеждането им /дехоспитализацията при първия прием – 11.07.2018 г. и повторното настаняване в болничното заведение – 10.08.2018 г./ не е изтекъл период по-дълъг от 30 дни. Затова съгласно чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. едно от двете лечения не следва да бъде заплащано. Тъй като в настоящия случай те са проведени от едно и също лечебно заведение, без значение е кое от тях няма да бъде заплатено от НЗОК. Затова са неоснователни възраженията на жалбоподателя, че административният орган не е обосновал извода си за отсъствие на основание за получаване на плащането за втората хоспитализация на здравноосигуреното лице. Според настоящия съдебен състав, административният орган правилно е приел, че след като първоначално извършеното лечение е било заплатено, то заплащането на второто е без правно основание. Затова сумата от 1200 лв., получена от изпълнителя на медицинските дейности, по ИЗ № 8551/2018 г., следва да бъде възстановена.

Към правния спор е неотносима нормата на чл. 81, ал. 2 от ЗЗ, на която се позовава жалбоподателя. Тя урежда принципите на правото на достъп до медицинска помощ, сред които са своевременност, достатъчност и качество. Критериите за тях са посочени в чл. 59в от ЗЗО и са подробно регламентирани, включително и с индикатори за оценката им в Националния рамков договор. По съществото си те представляват изисквания към лечебните заведения, съответствието, с които е условие за сключване на договор с НЗОК. Спазването им най-общо се изразява в осигуряване на необходимите специалисти, техника и организация на работния процес и предоставяне на медицинска помощ в съответствие с утвърдените медицински стандарти и правила за добра медицинска практика. В настоящия случай предметът на делото не е свързан с необходимостта от преценка спазени ли са принципите за достъпност и качество на медицинската дейност, осъществявана от жалбоподатателя, тъй като съгласно приложената от ответния административен орган норма на чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г., това обстоятелство не е от значение, за да бъде прието, че едно от проведените лечения на здравно осигуреното лице е неоснователно платено. За да се направи този извод е достатъчно пациентът да е лекуван повече от един път в рамките на 30 дни по една и съща клинична пътека. За установяването на това обстоятелство се извършва проверка по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и се заплаща само едно от извършените лечения, а в случай, че вече са заплатени и двете, лечебното заведение се задължава да върне получената без правно основание сума.

Предвид оплакването на жалбоподателя, че приложението на чл. 350, ал. 1 от НРДМД за 2018 г. поставя в риск живота и здравето на пациента, следва да се посочи, тя няма отношение към преценката за извършване на втора хоспитализация. Изпълнителят на болнична медицинска помощ е длъжен да приеме пациента за повторно лечение, при наличие на медицинските предпоставки. Заплащане на лечението, обаче не се дължи от НЗОК, тъй като то се осъществява в период по-кратък от 30 дни от първоначално проведеното по същата клинична пътека на същия пациент. Затова не може да се направи извод, че чл. 350, ал. 1 от НРДМД за 2018 г. накърнява правата на здравноосигурените лица. Напротив целта и е мотивиране на изпълнителите на болнична помощ да извършват медицинските дейности в съответствие с утвърдените медицински стандарти и правила за добра медицинска практика с оглед недопускане на дехоспитализация без да са налице медицинските критерии за това и без да е спазен лечебния алгоритъм.

Предвид всичко изложено, настоящият съдебен състав намира, че оспорения административен акт е издаден от компетентен орган, в изискуемата форма и съдържание, при спазване на административно-производствените правила и правилно приложение на материалния закон. Затова подадената срещу него жалба е неоснователна и следва да се отхвърли. С оглед изхода на делото и отсъствието на искане от ответника за присъждане на разноски, съдът не следва да определя такива в негова полза.

По аргумент от чл. 143, ал. 1 от АПК направените от жалбоподателят разноски остават в негова тежест.

Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд – Перник

Р Е Ш И

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение „Рахаила Ангелова“ – гр. Перник, ЕИК *********, с адрес на управление: гр. Перник, ул. Б. № 2, представлявана от изпълнителния директор А. В. М. против Покана № ***/11.03.2019 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, издадена от директора на РЗОК – гр. Перник, в частта, в която е определена сума за възстановяване в размер на 1200 лв. за един клиничен случай за месец август 2018 г. – ИЗ № 8551/10.08.2018 г.- 20.08.2018 г. по КП № 192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало без съдово-реконструктивни операции“.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

СЪДИЯ: