Р Е Ш Е Н И Е

№160

гр. *, 27.05.2019 г.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

Административен съд-*, в съдебно заседание проведено на седемнадесети май през две хиляди и деветнадесета година в състав:

Съдия: Слава Георгиева

При участието на секретар протоколиста Е. В. по докладваното от съдията Георгиева административно дело № 191 по описа за 2019г. на Административен съд-*, за да се произнесе взе предвид следното:

 Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО.

Подадена е жалба от изпълнителния директор на ****”***”АД, със седалище и адрес на управление гр. *, ул. "***” № 2 срещу Покана с изх. № ****/11.03.2019г., издадена от директора на РЗОК–*, в частта, с която дружеството е поканено да възстанови сума в размер на 1500.00лв., получена без правно основание за отчетени и заплатени дейности по два клинични случая с ИЗ № ****/31.07.2018г.–07.08.2018г. и ИЗ № ****/07.08.2018г.-13.08.2018г. по КП № *** „*******“.

Жалбоподателят счита, че обжалвания акт е незаконосъобразен, като издаден в нарушение на изискванията за форма на индивидуалния административен акт. Същият бил лишен от мотиви. Въвеждат се оплаквания за отсъствие на фактическо основание за издаването му, с твърдение, че не е нарушен лечебният алгоритъм при нито едно от проведени болнични лечения. Набляга се на това, че евентуален отказ за хоспитализация на здравноосигурено лице би нарушил правата му за достъпна, качествена и достатъчна медицинска помощ и би застрашил живота и здравето на пациентите. С тези аргументи изложени в жалбата се прави искане оспорвания акт, в частта по отношение на двата случая по КП № *** да се отмени.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от юк. П. П. Поддържа жалбата. Пледира, да се отмени поканата, в оспорената част. Заявява претенция за присъждане на разноски.

Ответникът по жалбата-директор на РЗОК-* за представител изпраща юк. М. П.. Оспорва жалбата. По същество пледира, че поканата е законосъобразна както от формална, така и от материално-правна гледна точка. Прави искане жалбата да се отхвърли като неоснователна и да се присъдят направените по делото разноски, за което прилага списък на разноските по чл. 80 от ГПК.

 Административен съд-*, като съобрази събраните по делото доказателства, доводите на страните и след проверка на обжалвания административен акт по реда на чл. 168 от АПК, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

По допустимостта на жалбата:

Жалбата е процесуално допустима. Оспореният акт, видно от собственоръчно направено отбелязване върху него е връчен на жалбоподателя на 12.03.2019г., а жалбата е депозирана при ответника на 19.03.2019г. С оглед на това жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от страна, която има право и интерес от обжалването, срещу акт, който подлежи на съдебен контрол.

По фактите:

Със заповед № РД 09-94 от 05.02.2019г. директорът на РЗОК-* е наредил да се извърши тематична проверка на лечебното заведение-****”***”АД, с предметен обхват: проверка на дейността на лечебното заведение, съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2018г. договор № *** от 28.05.2018г. за оказване на болнична помощ във връзка с отчетени и заплатени от НЗОК хоспитализации на едно ЗОЛ по една и съща КП в рамките на 30 дни за периода от м. май до м. октомври 2018г. С тази заповед е определен екип, който да извърши проверката. Заповедта е сведена до знанието на изпълнителния директор на **** на 05.02.2019г.. Със заповед № РД-09-139 от 14.02.2019г. директорът на РЗОК-* е удължил срока за извършване на проверката до 19.02.2019г. Заповедта е сведена до знанието на изпълнителния директор на **** на 15.02.2019г.. Проверката е извършена от определените в заповедта лица.

На 19.02.2019г. е съставен Протокол № ** от 19.02.2019г. за неоснователно получени суми. В него е констатирано, че по отношение на шест пациента се е наложила повторна хоспитализация по същата клинична пътека в рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията им. В протоколът е отразено, че сумите и по двете хоспитализации за тези пациенти са заплатени от РЗОК на **** „***“АД. Протоколът е връчен на оспорващия на същата дата. Възражения от **** „***“АД против протокола не са постъпили в указания срок.

Директорът на РЗОК-* е издал писмена покана с изх. № **** от 11.03.2019г..

Предмет на настоящето съдебно производство е писмена покана № **** от 11.03.2019г. на директора на РЗОК-*, в частта, с която е поискано да се възстановят неоснователно получени суми в размер на 1500лева. за отчетени и заплатени два клинични случая по Клинична пътека № ***„*******“.

За периода на проверката между страните е действал договор № *** от 28.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно с допълнително споразумение № РД-**А-308/21.02.2019г. към него. Видно от договора е, че Изпълнителят ****// се задължава да оказва болнична помощ по конкретни клинични пътеки между които е и клинична пътека № *** „*******“ в полза на здравноосигурени лица, а Възложителят /РЗОК/ се задължава да заплаща дейностите на **** по клинични пътеки и по цени, разписани в чл. 20 от договора. Цената на КП № *** е 750.00лв. В чл. **, ал. 1 от договора е разписано, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, възложителят заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е разписано друго.

В хода на съдебното производство за изясняване на правно релевантни факти се допусна изслушване на съдебно-медицинска. Заключението на експерта се цени като обективно, компетентно дадено и кореспондиращо с останалите писмени доказателства. Въз основа на него се установява, че с ИЗ № **** по КП № *** на 26.07.2018г. в хирургично отделение на **** е хоспитализиран пациента В. А. З., с предварителна и окончателна диагноза “***” с МКБ-код ***. Същият е дехоспитализиран на 30.07.2018г. На 31.07.2018г. с ИЗ № **** по КП *** в хирургично отделение на **** пациента В. А. З. повторно е хоспитализиран по същата клинична пътека и със същата диагноза, в същото отделение. Дехоспитализиран е на 07.08.2018г. Експерта е констатирал, че при първия прием не са налице идикации за хоспитализация, че не е спазен и не е изпълнен в цялост диагностично лечебния алгоритъм, както и че пациента е дехоспитализиран при незавършен лечебен процес, с оглед липсата на данни за стихнал възпалителен процес. При втория прием експерта също е открил нарушения на КП допуснати от здравното заведение. Заключението е, че повторната хоспитализация е в пряка връзка с първата, тъй като пациента е дехоспитализиран първия път при незавършен лечебен процес, което е довело до постъпването му по спешност едва 24 часа след дехоспитализацията му. Недостатъчната, неточна и неадекватна преценка по отношение на диагностично-лечебното поведение при първия прием е рефлектирало директно върху пациента и същият отново е приет за лечение. Заболяването на пациента и в двете хоспитализации по КП № *** е от едно и също естество и лечението е напълно идентично- с една и съща диагноза, по една и съща клинчна пътека и в едно и също медицинско заведение с направление-хирургия.

По отношение на пациента Е. Г. И. с ИЗ № **** по КП № *** същият е приет на 15.07.2018г. в хирургично отделение на ****, с предварителна и окончателна диагноза “***” с МКБ-код ***. Същият е дехоспитализиран на 26.07.2018г. На 07.08.2018г. с ИЗ № **** по КП *** в хирургично отделение на **** пациента Е. Г. И. повторно е хоспитализиран по същата клинична пътека и със същата диагноза, в същото отделение. Дехоспитализиран е на 13.08.2018г. Експерта е констатирал, че при първия прием не е изпълнен диагностично лечебния алгоритъм, като не е консултиран с гастроентеролог за обсъждане и прецизиране на диагностичното и терапевтичното поведение, и евентуално лечение по друга клинична пътека, както и че пациента е дехоспитализиран при незавършен лечебен процес, с оглед липсата на данни за стихнал възпалителен процес. При втория прием експерта също е посочил нарушения на КП допуснати от здравното заведение. Заключението е, че повторната хоспитализация е в пряка връзка с първата. Пациента е дехоспитализиран първия път при незавършен лечебен процес, което е довело до постъпването му отново в рамките на 30 дни от дехоспитализацията му. Недостатъчната, неточна и неадекватна преценка по отношение на диагностично-лечебното поведение при първия прием е рефлектирало директно върху пациента и същият отново е приет за лечение. Заболяването на пациента и в двете хоспитализации по КП № *** е от едно и също естество и лечението е напълно идентично- с една и съща диагноза, по една и съща клинчна пътека и в едно и също медицинско заведение с направление-хирургия.

Делото е основано на писмени доказателства. Както тези изпратени с административната преписка, така и тези, събрани в производството пред съда не са оспорени от страните. Всички те са непротиворечиви по съдържание, последователни по хронология, като логично представят развилите се събития. Съдът ги кредитира с доверие и основа на тях фактическите си констатации.

В хода на процеса не са постановени изрични определения за отделяне на спорното от безспорното, но на практика страните не спорят по фактите, а дали правилно е приложен материалният закон. С оглед направеното изрично изявление от двете страни съставът приема, че между страните не се формира правен спор относно факта, че посочената в поканата за възстановяване сума е заплатена от ответника на жалбоподателя.

По правото:

При така установената фактическа обстановка, от правна страна съдът намира жалбата за неоснователна. Доводите в тази връзка са следните:

Правоотношенията между НЗОК и изпълнителите на болнична медицинска помощ възникват по силата на двустранно подписан договор, но страните не са равнопоставени по отношение на права и задължения. При сключването на договори за оказване на болнична медицинска помощ с жалбоподателя, заплащани напълно или частично от НЗОК, касата действа в качеството на административен орган, а не като субект на гражданското право. Договорите сключени на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и НРД за МД за 2018г. се явяват законово средство, чрез което се охраняват обществените интереси свързани с оказване на болнична помощ. Посоченото прави жалбата на дружеството за процесуално допустима за разглеждане в настоящото производство.

Съгласно чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът е задължен служебно да извърши проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания, установени в чл. 146 от АПК, независимо дали те са посочени от оспорващия.

Поканата, в оспорената част е издадена от административен орган притежаващ материална, териториална компетентност и такава по степен, доколкото разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от 330 му вменява подобни правомощия. Издател на поканата е Директора на РЗОК–*, който е компетентния орган, който може да издаде такъв акт. С оглед на това не е налице отменително основание по чл. 146, т. 1 от АПК.

Поканата е в писмена форма и съдържа всички изискуеми реквизити, съгласно разпоредбата на чл. 59 от АПК. В нея са изложени както правните, така и фактическите основания за издаването й. Административният орган се е позовал и на съставения при проверката протокол, станал основание за съставянето на писмената покана, поради което настоящата инстанция не възприема доводите на жалбоподателя за нарушение на формата. В поканата достатъчно подробно е описана фактическата обстановка, като са посочени и писмените доказателства въз основа, на които тя е била установена, както и е посочено и правното основание за издаване на процесната покана. Или видно от съдържанието на акта, административният орган подробно е изложил мотивите си, въз основа, на които е приел, че са налице основания от изпълнителя на медицинска помощ да се претендира възстановяване на конкретна сума, по конкретна клинична пътека и за конкретна история на заболяване. Посочено е правното основание, даващо право на Директора РЗОК да претендира възстановяване на посочената сума. С оглед на това се приема, че административния акт е мотивиран и законосъобразен от формална страна. Не се констатират отменителни основания по чл. 146, т. 2 от АПК.

 Не са допуснати и съществени нарушения на административно производствените правила при издаването на поканата. Развилото се административно производство е започнало след надлежно овластяване на проверяващият орган, посредством заповед на директора на РЗОК-*, съобразно нейната компетентност, съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Констатациите на извършената проверка са надлежно документирани в протокол № ** от 19.02.2019г. за неоснователно получени суми. В протокола не са вписани възражения. Оспорваната покана е издадена след получаване и запознаване с констатациите на протокола за неоснователно получени суми, съгласно чл. 76а от ЗЗО. С оглед на това се приема, че административния орган е спазил административно производствените правила при постановяване на своя акт и не се констатират отменителни основания по чл. 146, т. 3 от АПК.

Оспорваната покана на директора на РЗОК-* е издадена и в съответствие с разпоредбите на материалния закон.

От доказателствата по делото и по конкретно от ИЗ № **** се установява, че на 26.07.2018г. в Хирургично отделение към **** по КП № *** е хоспитализиран пациент В. А. З. с ИЗ № **** с предварителна и окончателна диагноза “***” с МКБ-код ***. Пациента е дехоспитализиран от лечебното заведение на 30.07.2018г.

На 31.07.2018г., видно от ИЗ № ****- В. А. З. е хоспитализиран повторно в Хирургично отделение към **** по КП № *** със същата диагноза. Проведеното лечение е обективирано в ИЗ № ****. Дехоспитализиран е на 07.08.2018г.

Не е спорно, че по ИЗ № **** и по ИЗ № **** ответникът е заплатил на жалбоподателя сумите за лечение на пациента от по 750лв. за двата приема.

От доказателствата по делото и по конкретно от ИЗ № **** се установява, че на 15.07.2018г. в Хирургично отделение към **** по КП № *** е хоспитализиран пациент Е. Г. И. с ИЗ № **** с предварителна и окончателна диагноза “***” с МКБ-код ***. Пациента е дехоспитализиран от лечебното заведение на 26.07.2018г.

На 07.08.2018г., видно от ИЗ № ****- Е. Г. И. е хоспитализиран повторно в Хирургично отделение към **** по КП № *** със същата диагноза. Проведеното лечение е обективирано в ИЗ № ****. Дехоспитализиран е на13.08.2018г.

Не е спорно, че по ИЗ № **** и по ИЗ № **** ответникът е заплатил на жалбоподателя сумите за лечение на пациента от по 750лв. за двата приемаСъщо

Въз основа на изложеното се приема, че административния орган правилно се е позовал и приложил разпоредбата на чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018г. Според цитираната норма когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. От събраните по делото доказателства, в това число и заключението на експерта безспорно се доказа, че здравно осигурените лица – В. А. З. е хоспитализиран в Хирургично отделение при **** „***“ и му е извършвано болнично лечение по КП № ***, с диагноза МКБ-код *** в периодите от 26.07.2018г. до 30.07.2018г. и от 31.07.2018г. до 07.08.2018г. и Е. Г. И.- е хоспитализиран в Хирургично отделение при **** „***“ и му е извършвано болнично лечение по КП № ***, с диагноза МКБ-код *** в периодите от 15.07.2018г. до 26.07.2018г. и от 07.08.2018г. до 13.08.2018г. И при двете лечения, клиничните пътеки са заплатени от НЗОК, съгласно стойността им, посочена в номеклатурата към чл. 331, ал. 1 от НРД за МД за 2018г., а именно всяка една по 750.00 лв. Между проведеното лечение-дехоспитализацията при първия прием–30.07.2018г. и повторното настаняване в болничното заведение–31.07.2018г. за пациента– В. А. З., както и за пациента Е. Г. И.-дехоспитализиран при първия прием–26.07.2018г. и повторното настаняване в болничното заведение–07.08.2018г. не е изтекъл период по-дълъг от 30 дни. Затова съгласно чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018г. едно от двете лечения не следва да бъде заплащано, тъй като в настоящия случай те са проведени от едно и също лечебно заведение и е без значение кое от тях няма да бъде заплатено от НЗОК. НЗОК заплаща само един от случаите по КП. Клинична пътека № *** не предвижда друго. Дали е направен анализ или не на това какво е наложило нов прием в срок до 30 дни от дехоспитализацията в случая е без правно значение, тъй като причините за това са единствено и само в това болнично заведение, на което са заплатени и двете хоспитализации. Въз основа на доказателствата по делото се приема, че в случая пациентите са приети и лекувани по една и съща клинична пътека № ***, както и са приета за нов прием в същото лечебно заведение за лечение по същата клинична пътека. Безспорно е, че повторните хоспитализации са в рамките до 30 дни от дехоспитализацията им. При това положение и по нормативна презумпция при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. За прилагането на нормативното правило, когато и двете лечения са проведени в една и съща болница в рамките на 30 дни, е ирелевантно в кой от двата случая са нарушени правилата за клинично поведение. Съгласно чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018г. на заплащане подлежи само един от случаите. Изхождайки от вложения смисъл в тази разпоредба, се приема, че причините за извършване на две хоспитализации от едно и също болнично заведение на едно и също ЗОЛ по една и съща клинична пътека са правно неотносими. По силата на разпоредбите, на които се е позовал административния орган, лечебното заведение, извършило и двете хоспитализации, има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една хоспитализация. В тази връзка са решение № 254 от 09.01.2018г. по АД № 4741/2017г. на ВАС, решение № 7**8 от 12.06.2017г. по АД № ***/2016 г. на ВАС, решение № 4370 от 25.03.2019г. по АД № 4137/2018г. на ВАС, решение № 3704 от 13.03.2019г. по АД № 4139/2018г. на ВАС, решение № 3651 от 13.03.2019г. по АД № 4135/2019г. на ВАС, решение № 3831 от 15.03.2019г. по АД № 4133/2018г. на ВАС. Настоящия състав е запознат с цитираната от жалбоподателя практика, но не я споделя.

Заплатените суми за вторите хоспитализации в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека в същото болнично заведение е неоснователно получена от лечебното заведение и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО, във вр. с чл. 350 от Национален рамков договор за медицинските дейности за 2018г. В чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. След като за посочените случаи от НЗОК са изплатени съответните средства, за което обстоятелство не се формира спор между страните, то е причинена щета на бюджета, която следва да бъде възстановена по реда, установен в чл. 76а от ЗЗО. Сумите подлежащи на възстановяване представляват заплатената цена на КП № ***, която е в размер на 750лв., съгласно чл. чл. 331, ал. 1 от НРД за МД за 2018г., а общия размер за двете клинични пътеки е 1500лв. С оглед на изложеното не се констатират отменителни основания по чл. 146, т. 4 от АПК.

Поканата в оспорената част съответства и на целта на закона. Целта на разпоредбата на чл. 350 е да накара изпълнителите на болнична помощ да извършват медицинските дейности в съответствие с утвърдените медицински стандарти и правила за добра медицинска практика с оглед недопускане на дехоспитализация без да са налице медицинските критерии за това и без да е спазен лечебния алгоритъм. Нормата на чл. 81, ал. 2 от ЗЗ, на която се позовава жалбоподателя урежда принципите на правото на достъп до медицинска помощ, сред които са своевременност, достатъчност и качество. Предметът на делото не е свързан с необходимостта от преценка спазени ли са принципите за достъпност и качество на медицинската дейност, осъществявана от жалбоподатателя, тъй като съгласно приложената от ответния административен орган норма на чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г., това обстоятелство не е от значение, за да бъде прието, че едно от проведените лечения на здравно осигуреното лице е неоснователно платено. За да се направи този извод е достатъчно пациентът да е лекуван повече от един път в рамките на 30 дни по една и съща клинична пътека. За установяването на това обстоятелство се извършва проверка по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, каквато е извършена и се заплаща само едно от извършените лечения, а в случай, че вече са заплатени и двете, лечебното заведение се задължава да върне получената без правно основание сума.

По изложените съображения подадената от дружеството изпълнител жалба е неоснователна. Писмена покана изх. № **** от 11.03.2019г. на директора на РЗОК-*, в частта за два случая по КП № *** „*******“, с която е поискано възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 1500лева е издадена от компетентен орган, в предписаната от закона форма и при спазване на административно производствените правила. Същата се позовава на точните материално правни разпоредби свързани с възстановяване на суми платени без правно основание и съответства на целта на закона. Въз основа на изложеното при осъществения контрол за законосъобразност не се констатираха отменителни основания по чл. 146 от АПК. Жалбата е неоснователна и ще се отхвърли.

По отношение на разноските.

С оглед изхода на спора ответната страна има право на разноски. Същите са своевременно поискани и са обективирани в списък по чл. 80 от ГПК. Жалбоподателят ще бъде осъден да заплати на РЗОК-* съдебни разноски в размер на 100.00лв., представляващи депозит за изготвяне на съдебно-медицинска експертиза.

Водим от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на ****”***”АД против покана изх. № **** от 11.03.2019г. на директора на РЗОК-*, в частта, с която дружеството е поканено да възстанови сума в размер на 1500.00лв., получена без правно основание за два отчетени и заплатени клинични случая по ИЗ № **** и ИЗ № **** по клинична пътека № ***„******* “.

ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение ”***”АД, със седалище гр. *, ул. „***“ № 2 да заплати на Районна здравноосигурителна каса-* съдебни разноски по АД № 191/2019г. в размер 100.00 /сто/ лева.

Решението може да се обжалва в 14 дневен срок от получаването му от страните с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България.

СЪДИЯ: