Р Е Ш Е Н И Е

№ 161

гр. *, 27.05.2019 г.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

Административен съд-*, в съдебно заседание проведено на седемнадесети май през две хиляди и деветнадесета година в състав:

Съдия: Слава Георгиева

При участието на секретар протоколиста Е.В. по докладваното от съдията Георгиева административно дело № 193 по описа за 2019г. на Административен съд-*, за да се произнесе взе предвид следното:

 Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО.

Подадена е жалба от изпълнителния директор на ****”***”АД, със седалище и адрес на управление гр. *, ул. "***” № 2 срещу Покана с изх. № ***/11.03.2019г., издадена от директора на РЗОК–*, в частта, с която дружеството е поканено да възстанови сума в размер на 550.00лв., получена без правно основание за отчетена и заплатена дейност по ИЗ № *****/12.10.2018г. –26.10.2018г. по КП № *** „***** “.

Жалбоподателят счита, че обжалвания акт е незаконосъобразен, като издаден в нарушение на изискванията за форма на индивидуалния административен акт. Същият бил лишен от мотиви. Въвеждат се оплаквания за отсъствие на фактическо основание за издаването му, с твърдение, че не е нарушен лечебният алгоритъм при нито едно от проведени болнични лечения. Набляга се на това, че евентуалният отказ за хоспитализация на здравноосигуреното лице би нарушил правата му за достъпна, качествена и достатъчна медицинска помощ и би застрашил живота и здравето му. С тези аргументи изложени в жалбата се прави искане оспорвания акт, в частта по отношение на случая по КП № *** да се отмени.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от юк. П. П.. Поддържа жалбата. Пледира, да се отмени поканата, в оспорената част. Заявява претенция за присъждане на разноски.

Ответникът по жалбата-директор на РЗОК-* за представител изпраща юк. М. П.. Оспорва жалбата. По същество пледира, че поканата е законосъобразна както от формална, така и от материално-правна гледна точка. Прави искане жалбата да се отхвърли като неоснователна и да се присъдят направените по делото разноски, за което прилага списък на разноските по чл. 80 от ГПК.

 Административен съд-*, като съобрази събраните по делото доказателства, доводите на страните и след проверка на обжалвания административен акт по реда на чл. 168 от АПК, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

По допустимостта на жалбата:

Жалбата е процесуално допустима. Оспорения акт, видно от собственоръчно направено отбелязване върху него е връчен на жалбоподателя на 12.03.2019г., а жалбата е депозирана при ответника на 19.03.2019г. С оглед на това жалбата е подадена в законоустановения срок, от страна, която има право и интерес от обжалването, срещу акт, който подлежи на съдебен контрол.

По фактите:

Със заповед № ***от 05.02.2019г. директорът на РЗОК-* е наредил да се извърши тематична проверка на лечебното заведение-****”***”АД, с предметен обхват: проверка на дейността на лечебното заведение, съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2018г. договор № *** от 28.05.2018г. за оказване на болнична помощ във връзка с отчетени и заплатени от НЗОК хоспитализации на едно ЗОЛ по една и съща КП в рамките на 30 дни за периода от м. май до м. октомври 2018г. С тази заповед е определен екип, който да извърши проверката. Заповедта е сведена до знанието на изпълнителния директор на **** на 05.02.2019г.. Със заповед № ***от 14.02.2019г. директорът на РЗОК-* е удължил срока за извършване на проверката до 19.02.2019г. Заповедта е сведена до знанието на изпълнителния директор на **** на 15.02.2019г.. Проверката е извършена от определените в заповедта лица.

На 19.02.2019г. е съставен Протокол № ** от 19.02.2019г. за неоснователно получени суми. В него е констатирано, че по отношение на шест пациента се е наложила повторна хоспитализация по същата клинична пътека в рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията им. В протоколът е отразено, че сумите и по двете хоспитализации за тези пациенти са заплатени от РЗОК на **** „***“АД. Протоколът е връчен на оспорващия на същата дата. Възражения от **** „***“АД против протокола не са постъпили в указания срок.

Директорът на РЗОК-* е издал писмена покана с изх. № *****от 11.03.2019г..

Предмет на настоящето съдебно производство е писмена покана № *****от 11.03.2019г. на директора на РЗОК-*, в частта, с която е поискано да се възстановят неоснователно получени суми в размер на 550лева. за отчетен и заплатен случай с ИЗ № ***** по Клинична пътека № *** „***** “.

За периода на проверката между страните е действал договор № *** от 28.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Видно от договора е, че Изпълнителят /****/ се задължава да оказва болнична помощ по конкретни клинични пътеки между които е и клинична пътека № *** „***** “ в полза на здравноосигурените лица, а Възложителят /РЗОК/ се задължава да заплаща дейностите на **** по клинични пътеки и по цени, разписани в чл. 20 от договора. Цената на КП № *** е 550.00лв. В чл. **, ал. 1 от договора е разписано, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, възложителят заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е разписано друго.

В хода на съдебното производство за изясняване на правно релевантни факти се допусна изслушване на съдебно-медицинска. Заключението на експерта се цени като обективно, компетентно дадено и кореспондиращо с останалите писмени доказателства. Въз основа на него се установява, че с ИЗ № **** по КП № *** на 11.09.2018г. в хирургично отделение на **** е хоспитализирана пациентката К. П., с предварителна и окончателна диагноза “***” с МКБ-код ***. Същата е дехоспитализирана на 18.09.2018г. На 12.10.2018г. с ИЗ № ***** по КП *** в хирургично отделение на **** пациентката К. П. повторно е хоспитализирана по същата клинична пътека и със същата диагноза, в същото отделение. Дехоспитализирана е на 26.10.2018г. Експерта е констатирал, че при първия прием не са налице идикации за хоспитализация, че не е спазен и не е изпълнен в цялост диагностично лечебния алгоритъм, както и че пацинетката е дехоспитализирана при незавършен лечебен процес, с оглед наличието на изолирана опортюнистична бактерия. При втория прием експерта също е открил нарушения на КП допуснати от здравното заведение. Заключението е, че повторната хоспитализация е в пряка връзка с първата. Пациентката е дехоспитализирана първия път при незавършен лечебен процес и поради недостатъчна, неточна и неадекватна преценка по отношение на диагностично-лечебното поведение при първия прием. Заболяването на пациентката и в двете хоспитализации по КП № *** е от едно и също естество и лечението е напълно идентично-с една и съща диагноза, по една и съща клинчна пътека и в едно и също медицинско заведение с направление-хирургия.

Делото е основано на писмени доказателства. Както тези изпратени с административната преписка, така и тези, събрани в производството пред съда не са оспорени от страните. Всички те са непротиворечиви по съдържание, последователни по хронология, като логично представят развилите се събития. Съдът ги кредитира с доверие и основа на тях фактическите си констатации.

В хода на процеса не са постановени изрични определения за отделяне на спорното от безспорното, но на практика страните не спорят по фактите, а дали правилно е приложен материалният закон. С оглед направеното изрично изявление от двете страни съставът приема, че между страните не се формира правен спор относно факта, че посочената в поканата за възстановяване сума е заплатена от ответника на жалбоподателя.

По правото:

При така установената фактическа обстановка, от правна страна съдът намира жалбата за неоснователна. Доводите в тази връзка са следните:

Правоотношенията между НЗОК и изпълнителите на болнична медицинска помощ възникват по силата на двустранно подписан договор, но страните не са равнопоставени по отношение на права и задължения. При сключването на договори за оказване на болнична медицинска помощ с жалбоподателя, заплащани напълно или частично от НЗОК, касата действа в качеството на административен орган, а не като субект на гражданското право. Договорите сключени на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и НРД за МД за 2018г. се явяват законово средство, чрез което се охраняват обществените интереси свързани с оказване на болнична помощ. Посоченото прави жалбата на дружеството за процесуално допустима за разглеждане в настоящото производство.

Съгласно чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът е задължен служебно да извърши проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания, установени в чл. 146 от АПК, независимо дали те са посочени от оспорващия.

Поканата в оспорената част е издадена от административен орган притежаващ материална, териториална компетентност и такава по степен, доколкото разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от 330 му вменява подобни правомощия. Издател на поканата е Директора на РЗОК–*, който е компетентния орган, който може да издаде такъв акт. С оглед на това не е налице отменително основание по чл. 146, т. 1 от АПК.

Поканата е в писмена форма и съдържа всички изискуеми, съгласно разпоредбата на чл. 59 от АПК реквизити. В нея са изложени както правните, така и фактическите основания за издаването й. Административният орган се е позовал и на съставения при проверката протокол, станал основание за съставянето на писмената покана, поради което настоящата инстанция не възприема доводите на жалбоподателя за нарушение на формата. В поканата достатъчно подробно е описана фактическата обстановка, като са посочени и писмените доказателства въз основа, на които тя е била установена, както и е посочено и правното основание за издаването й. Въз основа на това се приема, че административният орган подробно е изложил мотивите си, въз основа, на които е приел, че са налице основания от изпълнителя на медицинска помощ да се претендира възстановяване на конкретна сума, по конкретна клинична пътека и за конкретна история на заболяване. Посочено е правното основание, даващо право на Директора РЗОК да претендира възстановяване на посочената сума. С оглед на това се приема, че административния акт е мотивиран и законосъобразен от формална страна. Не се констатират отменителни основания по чл. 146, т. 2 от АПК.

 Не са допуснати и съществени нарушения на административно производствените правила при издаването на поканата. Развилото се административно производство е започнало след надлежно овластяване на проверяващият орган, посредством заповед на директора на РЗОК-*, съобразно нейната компетентност, съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Констатациите на извършената проверка са надлежно документирани в протокол № ** от 19.02.2019г. за неоснователно получени суми. В протокола не са вписани възражения. Оспорваната покана е издадена след получаване и запознаване с констатациите на протокола за неоснователно получени суми, съгласно чл. 76а от ЗЗО. С оглед на това се приема, че административния орган е спазил административно производствените правила при постановяване на своя акт и не се констатират отменителни основания по чл. 146, т. 3 от АПК.

Поканата, в оспорваната й част е издадена и в съответствие с разпоредбите на материалния закон.

От доказателствата по делото и по конкретно от ИЗ № **** се установява, че на 11.09.2018г. в Хирургично отделение към **** по КП № *** е хоспитализиран пациент К. П. с ИЗ № **** с предварителна и окончателна диагноза “***” с МКБ-код ***. и придружаващи заболявания “***”. Пациентката е дехоспитализирана от лечебното заведение на 18.09.2018г.

На 12.10.2018г., видно от ИЗ № *****- К. П. е хоспитализирана повторно в Хирургично отделение към **** по КП № *** със същата диагноза. Проведеното лечение е обективирано в ИЗ № *****. Дехоспитализирана е на 26.10.2018г.

Не е спорно, че по ИЗ № **** и по ИЗ № ***** ответникът е заплатил на жалбоподателя сумите за лечение на пациента от по 550лв. за двата приема.

Въз основа на изложеното се приема, че административния орган правилно се е позовал и приложил разпоредбата на чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018г. Според цитираната норма когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. От събраните по делото доказателства, в това число и заключението на експерта безспорно се установи, че здравно осигуреното лице – К. П. е хоспитализирана в Хирургично отделение при **** „***“ и й е извършвано болнично лечение по КП № ***, с диагноза МКБ-код ***. в периодите от 11.09.2018г. до 18.09.2018г. и от 12.10.2018г. до 26.10.2018г. И двете лечения са заплатени от НЗОК, съгласно стойността им, посочена в номеклатурата към чл. 331, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г., а именно по 550.00 лв. Между проведеното лечение-дехоспитализацията при първия прием–18.09.2018г. и повторното настаняване в болничното заведение–12.10.2018г., не е изтекъл период по-дълъг от 30 дни. Затова съгласно чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018г. едно от двете лечения не следва да бъде заплащано, тъй като в настоящия случай те са проведени от едно и също лечебно заведение и е без значение кое от тях няма да бъде заплатено от НЗОК. НЗОК заплаща само един от случаите по КП. Клинична пътека № *** не предвижда друго. Дали е направен анализ или не на това какво е наложило нов прием в срок до 30 дни от дехоспитализацията в случая е без правно значение, тъй като причините за това са единствено и само в това болнично заведение, на което са заплатени и двете хоспитализации. Между двете хоспитализации е налице причинно-следствена връзка. Въз основа на доказателствата по делото се приема, че в случая пациентката е приета и лекувана по една и съща клинична пътека № ***, както и е приета за нов прием в същото лечебно заведение за лечение по същата клинична пътека. Безспорно е, че повторната хоспитализация е в рамките до 30 дни от дехоспитализацията й. При това положение и по нормативна презумпция при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. За прилагането на нормативното правило, когато и двете лечения са проведени в една и съща болница в рамките на 30 дни, е ирелевантно в кой от двата случая са нарушени правилата за клинично поведение. Съгласно чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018г. на заплащане подлежи само един от случаите. Изхождайки от вложения смисъл в тази разпоредба, се приема, че причините за извършване на две хоспитализации от едно и също болнично заведение на едно и също ЗОЛ по една и съща клинична пътека са правно неотносими. По силата на разпоредбите, на които се е позовал административния орган, лечебното заведение, извършило и двете хоспитализации, има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една хоспитализация. В тази връзка са решение № 254 от 09.01.2018г. по АД № 4741/2017г. на ВАС, решение № 7**8 от 12.06.2017г. по АД № 6373/2016 г. на ВАС, решение № 4370 от 25.03.2019г. по АД № 4137/2018г. на ВАС, решение № 3704 от 13.03.2019г. по АД № 4139/2018г. на ВАС, решение № 3651 от 13.03.2019г. по АД № 4135/2019г. на ВАС, решение № 3831 от 15.03.2019г. по АД № 4133/2018г. на ВАС. Настоящия състав е запознат с цитираната от жалбоподателя практика, но не я споделя.

Заплатената сума за втора хоспитализация в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека в същото болнично заведение е неоснователно получена от лечебното заведение и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО, във вр. с чл. 350, ал. 1 от Национален рамков договор за медицинските дейности за 2018г. В чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. След като за посочените случаи от НЗОК са изплатени съответните средства, за което обстоятелство не се формира спор между страните, то е причинена щета на бюджета, която следва да бъде възстановена по реда, установен в чл. 76а от ЗЗО. Сумите подлежащи на възстановяване представляват заплатената цена на КП № ***, която е в размер на 550лв., съгласно чл. 331, ал. 1 от НРД за МД за 2018г. С оглед на изложеното не се констатират отменителни основания по чл. 146, т. 4 от АПК.

Поканата в оспорената част съответства и на целта на закона. Целта на разпоредбата на чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018г. е да стимулира изпълнителите на болнична помощ да извършват медицинските дейности в съответствие с утвърдените медицински стандарти и правила за добра медицинска практика с оглед недопускане на дехоспитализация без да са налице медицинските критерии за това и без да е спазен лечебния алгоритъм. Нормата на чл. 81, ал. 2 от ЗЗ, на която се позовава жалбоподателя урежда принципите на правото на достъп до медицинска помощ, сред които са своевременност, достатъчност и качество. Предметът на делото не е свързан с необходимостта от преценка спазени ли са принципите за достъпност и качество на медицинската дейност. Предметът на спора е, свързан с това, че в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се е наложила нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото болнично заведение. За установяването на това обстоятелство се извършва проверка по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, каквато е извършена и се заплаща само едно от извършените лечения, а в случай, че вече са заплатени и двете, лечебното заведение се задължава да върне получената без правно основание сума.

По изложените съображения подадената от дружеството изпълнител жалба е неоснователна. Писмена покана изх. № *****от 11.03.2019г. на директора на РЗОК-*, в частта за един случай с ИЗ № ***** по КП № *** „*****“, с която е поискано възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 550лева е издадена от компетентен орган, в предписаната от закона форма и при спазване на административно производствените правила. Същата се позовава на точните материално правни разпоредби свързани с възстановяване на суми платени без правно основание и съответства на целта на закона. Въз основа на изложеното при осъществения контрол за законосъобразност не се констатираха отменителни основания по чл. 146 от АПК. Жалбата е неоснователна и ще се отхвърли.

По отношение на разноските.

С оглед изхода на спора ответната страна има право на разноски. Същите са своевременно поискани и са обективирани в списък по чл. 80 от ГПК. Жалбоподателят ще бъде осъден да заплати на РЗОК-* съдебни разноски в размер на 100.00лв., представляващи депозит за изготвяне на съдебно-медицинска експертиза.

Водим от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на ****”***”АД против покана изх. № *****от 11.03.2019г. на директора на РЗОК-*, в частта, с която дружеството е поканено да възстанови суми в размер на 550.00лв., получена без правно основание за отчетен и заплатен един клиничен случай по ИЗ № ***** по клинична пътека № ***„*****“.

ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение ”***”АД, със седалище гр. *, ул. „***“ № 2 да заплати на Районна здравноосигурителна каса-* съдебни разноски по АД № 193/2019г. в размер 100.00 /сто/ лева.

Решението може да се обжалва в 14 дневен срок от получаването му от страните с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България.

СЪДИЯ: