Р Е Ш Е Н И Е

№ 356

гр. Перник, 22.10.2015 г.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

Административен съд Перник, в открито съдебно заседание проведено на девети октомври през две хиляди и петнадесета година в състав:

СЪДИЯ: Слава Георгиева

като разгледа докладваното от съдията АД № 436 по описа за 2015г. на Административен съд Перник, при участието на секретаря И.И.***, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във вр. с чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО.

Образувано е по жалба на МБАЛ"Рахила Ангелова" АД, със седалище и адрес на управление: гр.Перник, ул. “Брезник”, № 2, представлявано от изпълнителния директор д-р В. Д.*** срещу писмена покана с изх. № 29-02-1432211001-309 от 28.08.2015г. на Директора на РЗОК-Перник за възстановяване на суми получени без правно основание в общ размер на 1014.99лвева, от които главница в размер на 900лв. и начислена лихва върху тях към 28.08.2015г. в размер на 114.99лв.. В жалбата се развиват подробни съображения за незаконосъобразност на оспорения акт, като постановен при наличие на съществени процесуални нарушения и в нарушение на материалния закон, поради което се иска неговата отмяна. В хода на съдебното производство пълномощника на жалбоподатея адв. Боянова поддържа жалбата и пледира същата да се уважи.

Ответникът-Директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр.Перник, чрез процесуалния си представител юрисконсулт К.*** в съдебно заседание оспорва жалбата. Излага съображения, че поканата е издадена при спазване на административно производствените правила и материално правни разпоредби. Моли съдът да отхвърли жалбата, като неоснователна.

Административен съд-Перник, след като обсъди доказателствата по делото и доводите на страните, приема за установено следното:

Оспорването е направено от надлежна страна и в законоустановения срок по чл. 149, ал. 1 от АПК, поради което жалбата се явява процесуално допустима и подлежи на разглеждане.

По фактите:

Страните по делото-МБАЛ „Р. Ангелова” АД и НЗОК, чрез Директора на РЗОК – Перник, са съконтрагенти по договор № 140253/20.02.2014г., за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП). Договорът е сключен на основание чл. 59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Националния рамков договор (НРД) за 2014г.. Според договореното между страните лечебното заведение се задължава да работи и по КП № 135 “Хирургични интервенции върху придатъците на окото с голям обем и сложност”. В чл. 55, ал. 1 и ал. 2 от Договора, страните са договорили, че когато Изпълнителят е получил от НЗОК суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО се прилагат разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО и съответно, когато Изпълнителят е получил от НЗОК суми без правно основание, в резултат на нарушение по ЗЗО се прилагат разпоредбите на чл. 76б от ЗЗО.

Със Заповед № РД 09-391/20.05.2014г. на Директора на РЗОК гр.Перник, издадена на основание чл. 72, ал.2 от ЗЗО и чл. 26 от НРД за 2014г. за медицински дейности е разпоредено извършване на проверка на лечебното заведение. Проверката е по изпълнението на сключения договор за оказване на болнична помощ и се отнася за месец април 2014г..

Определените с цитираната заповед длъжностни лица са извършили възложената им проверка, резултатите от която са обективирани в Констативен протокол от 17.06.2014г., който е връчен на изпълнителния директор на болничното заведение на същата дата. От съдържанието на констативния протокол е видно, че според проверяващите настоящия жалбоподателя е нарушил условията и реда за оказване на болнична помощ по различни клинични пътеки. Между констатираните случаи попадат и три случая по КП № 135, за които не е изпълнен диагностично лечебния алгоритъм.

Проверяващите са констатирали от историята на заболяването с № 3574, 4233 и 4289 и придружаващите ги документи, че не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 135, защото няма данни да е извършена диагностична процедура-тонометрия, с код 89.11 и биомикроскопия, с код 16.29 и изследване на зрителна острота с код 95.09, който са задължителни като процедури по клиничната пътека, с оглед на което и клиничната пътека се приема за незавършена. Предвид това е прието, че сумите получени от МБАЛ „Р. Ангелова” АД за лечение на пациентите В. Е.-П.*** с ИЗ № 3574, С. Р.***- с ИЗ № 4233 и Д. С. *** с ИЗ № 4289 по КП № 135 в Очно и детско отделение подлежат на възстановяване. Според посоченото в констативния протокол е нарушен чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО във връзка с чл. 55, ал. 2,т. 2 от ЗЗО, във връзка с чл. 182, 188, т. 3, т. 4, т. 6, б. “б”, и т. 10; чл. 190, т. 4, т. 5 и т. 17от НРД за МД за 2014г..

Проверяващите на основание чл. 76б от ЗЗО за констатираните по-горе три нарушения са съставили протокол за неоснователно получени суми № 50/26.06.2014г.. Съгласно него лечебното заведение-изпълнител на медицинска помощ, следва да възстанови сума в размер на 900.00 лв. и законоустановената лихва. Протоколът за неоснователно получени суми, ведно с приложенията към него е връчен на изпълнителния директор на 26.06.2014г., видно от отбелязването върху него.

За квалифицираните като нарушения на ЗЗО и НРД за МД за 2014г. по КП № 135 на лечебното заведение е съставен акт за установяване на административно нарушение от 26.06.2014г.. Срещу него МБАЛ”Р.Ангелова”АД е подала в законоустановения срок възражения. Издадено е наказателно постановление № 165 от 17.07.2014г. от Директора на РЗОК-Перник.

От приложената административна приписка, както и от АНХД №1108/2014г. по описа на районен съд Перник и от КНАХД № 30/2015г. по описа на Административен съд Перник е видно, че НП 165 от 17.07.2014г. издадено от Директора на РЗОК-Перник е влязло в сила на 12.02.2015г..

На 28.08.2015г. директорът на РЗОК-Перник на основание чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО е издал покана изх. № 29-02-1432211001-309 за възстановяване на суми получени без основание.

В хода на съдебното производство се прие за безспорно и неподлежащо на доказване, че между страните не съществува спор по размера на сумите подлежащи на възстановяване.

Горната фактическа обстановка се възприема от представената административна преписка послужила за издаване на атакувания в настоящето производство акт-протокол за неоснователно получени суми от № 50 от 26.06.2014г., констативен протокол, копия от ИЗ с № 3574, 4233 и 4289 от 2014г., ведно с цялата медицинска документация по конкретния случай изготвена от жалбоподателя в хода на проведеното лечение, договор между страните за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и споразумение към него, акт за установяване на административно нарушение и издаденото въз основа на него наказателно постановление, както и от представените финансово счетоводни документи за извършено плащане за процесния период за конкретните клинични пътеки.

Съдът, след като обсъди доказателствата по делото и доводите на страните, приема за установено следното:

Директорът на РЗОК Перник е компетентният административен орган, притежаващ законовото правомощие да упражнява контрол върху дейността на задължителното здравно осигуряване за региона, като редът на извършването му е предвиден в съответните нормативни актове, възприет е и като част от договора между НЗОК и оспорващото дружество. Оспорвания в настоящето производство акт е издаден от материално компетентен орган-Директора на РЗОК-Перник, като формален спор относно компетентността на органа не се заявава от страните. Акта се базира на факти и обстоятелства установени в хода на проверка осъществена по реда на Глава Втора, Раздел Х от ЗЗО. В тази насока е необходимо да се посочи, че съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК - финансови инспектори, лекари - контрольори, и лекари по дентална медицина - контрольори, въз основа на заповед на директора на РЗОК. От представената по делото Заповед № РД-09-391 от 20.05.2014г., се установява, че лицата извършили проверката са надлежно овластени по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО от Директора на РЗОК - Перник. Определените със заповедта органи на районната здравноосигурителна каса, са издали Протокол за неоснователно получени суми № 50 от 26.06.2014г., въз основа на който, съответно е издадена оспорената в настоящото производство Писмена покана от Директора на РЗОК – Перник. Това е компетентентния орган по смисъла на чл. 76а и 76б от ЗЗО, който може да издаде акт с такова съдържание. С оглед на това, оспореният административен акт е постановен от надлежно снабден с правомощията за това материално компетентен административен орган. Самата покана е постановена в изискваната от закона форма, съобразно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК и съдържа фактическите и правни основания за издаването и се позовава на протокола за неоснователно получени суми. В нея се съдържат и правни основания-чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО. Предвид това не се възприемат доводите на жалбоподателя свързани с липса на мотиви. Въз основа на изложеното не се констатират съществени нарушения на процесуалните правила при осъществяване на процедурните действия от страна на органите на РЗОК, които да доведат до отмяна на акта в условията на чл. 146, т. 1, т. 2 и т. 3 от АПК.

При извършената проверка, с оглед изискването и обхвата на чл. 168, ал. 1 от АПК, следва да се приеме, че оспореният административен акт е не само валиден, но и законосъобразен. В пълнота е спазена, целта която преследва закона с издаването на актове от категорията на процесния такъв. Фактическите констатации на органите на РЗОК се базират на реално постъпили за лечение лица, а направените въз основа на тях констатации са в съответствие на материалния закон. За заявените в жалбата несъгласия, жалбоподателят не ангажира никакви доказателства, които да оборят тезата на административния орган. По правилото на чл. 170 от АПК тежестта на доказване на фактите и обстоятелствата изложени в акта е на административния орган. Същият при констатирането им се позовал на история на заболяванията с №№ № 3574, 4233 и 4289 за 2014г., към която са приложени всички медицински документи изготвени от жалбоподателя в хода на провежданите лечения, както и е представено влязло в сила наказателно постановление. Тези доказателства не са оспорени от страните по делото и се възприемат като годни доказателства, посредством които се установява, че са извършени описаните в констативния протокол нарушения по ЗЗО. Твърденията изложени в жалбата се свеждат до неправилна преценка на проверяващия орган на медицинските досиета и от там до неправилно ангажиране на отговорността на жалбоподателя. Въпреки дадените указания в тази връзка, доказателства, които да подложат на съмнение така констатираните факти и обстоятелства в хода на развилото се административно производство, не се ангажираха от страна на жалбоподателя, поради което твърденията са недоказани.

Възложената от Директора на РЗОК Перник проверка и предмет на същата-пълна медицинска, обема контрол по изпълнение на дейностите по договорения пакет болнична медицинска помощ, оформен в договор № 140253 от 20.02.2014г. и конкретно за месец април 2014г. е в съответствие с общите и специални условия на Националния рамков договор за медицински дейности за 2014г./НРД за МД за 2014г./ и е в правомощията на директора. Така предоставените от Директора на РЗОК, конкретни правомощия, включват установяването на факти и обстоятелства именно от категорията на тези възведени в хипотезите на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, по отношение на осъществяваната от МБАЛ “Р. Ангелова” АД дейност в изпълнение на Договор № 140253 от 20.02.2014г. за оказване на първична болнична помощ по клинични пътеки. Изрично указано в тази насока е за резултатите от проверката да се състави констативен протокол. Указано е също, че при констатиране на деяния, съставляващи административни нарушения по смисъла на чл. 105а до105ж да се състави, съответния акт за установяване на административно нарушение. От това обаче, по никакъв начин не следва, че правомощията на контролните органи, възложени им с посочената заповед са ограничени, само и единствено до констатиране на евентуално осъществен от изпълнителя на медицинска помощ, състав или състави на административни нарушения по ЗЗО.

В казуса административният орган е събрал подробни данни за всеки конкретен и проверен случай, съответно описан както в Констативния протокол, така и в оспорената Писмена покана. За всяко ЗЗОЛ е посочено конкретното неизвършено действие и дължимо действие, което е съпоставено с изчерпателно изброените процедури заложени в клиничната пътека, които е било длъжно да извърши дружеството жалбоподател и при неизвършването им същото е нарушило диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека. Това от своя страна води до незавършеност на клинична пътека или най-общо казано налице е нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 3 във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 182, чл. 188, т. 3, т. 4, т. 6, б. “б” от НРД за МД за 2014г.. Законът за здравното осигуряване изрично ги е квалифицирал като административни нарушения. Писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание е издадена на основание чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО, тъй като НП № 165 от 17.07.2014г. е влязло в сила на 12.02.2015г., видно от съдебно решение № 65 от 12.02.2015г., постановено по н.а.х. дело № 1108 по описа за 2014г. на районен съд Перник, с което е потвърдено горепосоченото НП.

Административният орган е разпоредил възстановяване на неоснователно получени суми чрез издаване на оспорената писмена покана при условията и предпоставките по чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО. Съгласно чл. 76б от ЗЗО, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по същия закон, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми и налага определените в този закон наказания. Според разпоредбата на ал. 2 на същия текст, когато е направено възражение по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите след влизане в сила на наказателното постановление. Действията на административнонаказващия орган и събраните доказателства в производството по издаването на НП имат значение и за издаване на писмената покана за възстановяване на неоснователно получени суми. След влизане в сила на НП № 165 от 17.07.2014г., издадено от директора на РЗОК – Перник, следва да се приеме, че нарушенията действително са били извършени и спорът в тази насока е окончателно решен. Поради това не е нужно от фактическа страна да бъде установено отново отсъствието на основанието за получените суми като предпоставка за издаване на поканата. В тази връзка възраженията на жалбоподателя, че не са налице извършени нарушения на ЗЗО е несъстоятелно. В тази част спора е решен, с влязло в сила съдебно решение. Настоящото производство има за предмет покана, която има същите фактически основания, както и цитираното НП. С издадената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание административният орган търси възстановяване на сумите, получени без правно основание, предвид доказаните нарушения, предмет на наказателното постановление.

С оглед на изложеното се приема, че ответника по жалбата е постановил своя акт в съответствие с материално правните разпоредби. Видно от представените по делото писмени доказателства, а и предвид факта, че между страните не съществува спор относно размера на подлежащата на възстановяване сума, с оглед изявлението направено в откритото съдебно заседание се приема, че сумата посочена в писмената покана е правилно определена. Медицинските дейности, извършени в отклонение от разпоредбите на ЗЗО и НРД за МД за 2014г. не следва да се заплащат, а полученото по тях плащане е без правно основание. Заплащането от бюджета на НЗОК на медицинските дейности по КП № 135 на жалбоподателя е извършено недължимо и в нарушение на материалноправните предпоставки. С оглед извършените нарушения от жалбоподателя, получените без правно основание суми, свързани с тях, подлежат на възстановяване от изпълнителя на медицинска помощ на основание чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО.

Въз основа на изложеното се налага убеждението, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила и е в законоустановената форма. Същата е и материално законосъобразна. С оглед изложеното оспорената писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02—1432211001-309 от 28.08.2015г. на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/-Перник, с която изпълнителя на болничната медицинска помощ следва да възстанови сумата в общ размер на 1014.99лв., от които 900лв. по три случая по клинична пътека /КП/ № 135 “Хирургични интервенции върху придатъците на окото с голям обем и сложност” към история на заболяването /ИЗ/ № 3574, ИЗ № 4233 и ИЗ № 4289 от 2014 година и 114.99лв. лихва е правилен и законосъобразен акт. Налице е единствената предвидена в приложимата норма на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО предпоставка за удържане на неоснователно получените суми, а именно – получаването им без правно основание в резултат на извършено административно нарушение по този закон, поради което жалбата, следва да се отхвърли, като неоснователна.

Страните по делото не претендират присъждане на разноски, поради което настоящия състав не дължи произнасяне.

Водим от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2, предложение последно от АПК, съдия при Административен съд Перник

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „Рахила Ангелова“ АД, с ЕИК **********, със седалище и адрес на управление гр. Перник, ул. „Брезник“ № 2, представлявано от изпълнителния директор В. И. Д. против Покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1432211001-309 от 28.08.2015г. на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/-Перник, с която изпълнителя на болничната медицинска помощ следва да възстанови сумата в общ размер на 1014.99лв., от които 900лв. по три случая по клинична пътека /КП/ № 135 “Хирургични интервенции върху придатъците на окото с голям обем и сложност” към история на заболяването /ИЗ/ № 3574, ИЗ № 4233 и ИЗ № 4289 от 2014 година и 114.99лв. лихва.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния административен съд на Република България в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.

Съдия:/п/