Р Е Ш Е Н И Е № 374

гр.Перник, 10 ноември, 2015 г.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

Административен съд – Перник, в публично заседание проведено на четиринадесети октомври през две хиляди и петнадесета година, в състав:

СЪДИЯ: СТЕФАН СТАНЧЕВ

при секретаря Е.В., като разгледа докладваното от съдията административно дело № 417/2015 г. по описа на съда, за да се произнесе взе предвид следното:

МБАЛ “Рахила Ангелова” АД, Перник, чрез изпълнителен директор обжалва покана за възстановяване на получени без правно основание суми № 29-02-1432211001-272/14.VІІІ.2015 г. на Директора на РЗОК Перник. С тази покана, от страна на административни орган, оспорващата страна е поканена да възстанови на бюджета на РЗОК Перник сумата 729,10 лв. (714 лева главница и 15,10 лв., лихва към 10.VІІІ.2015 г.) Според жалбоподателя, поканата е незаконосъобразна и издадена при съществени процесуални нарушения, изразяващи се в нарушена процедура по издаването й. Според оспорващия, констатациите на административния орган са неправилни, тъй като не е посочил правните норми, които са нарушени при проведено лечение на пациент, без да се сочат в ИЗ придружаващите заболявания. Иска се отмяна на обжалваната покана.

Ответникът по жалбата, чрез процесуален представител оспорва основателността й. Поддържа становище, че жалбата следва да се отхвърли, излага като правна обосновка тезата, че провеждащия болнична помощ субект, не е изпълнил задължението си по чл. 8 от приложение 2б към ПМС 57/2015, в сила от м. март 2015 г.

Съдът, като взе предвид становищата на страните във връзка с доказателствата по делото, прие следното.

Жалбата е процесуално допустима – подадена от страна в административно производство, чиито права и законни интереси се засягат в законово установения срок.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

Производството по издаване на оспорения акт е образувано със заповед № РД-09-361/15.VІ.2015 г., на директора на РЗОК Перник, издадена на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, за извършване на финансова проверка на жалбоподателя със задача: контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ в лечебното заведение в съответствие с общите и специални условия, съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2015 г., договор № 140253/15 г.

В резултат на извършената проверка е бил съставен протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № 102/23.VІІ.2015 г., в който са констатирани административни несъответствия за МБАЛ “Рахила Ангелова” АД, като изпълнител по договор за болнична помощ.

Прието е в протокола, че на основание чл. 76а, ал.1 ЗЗО и чл. 8 от приложение № 2б към чл. 2 от Постановление на МС № 94/2014 г., на възстановяване подлежи сума в общ размер на 714 лева, тъй като при приемане на пациент /ИЗ 3561/ за хоспитализация в болничното заведение по КП № 183, след установени завишени стойности на кръвна захар и СRP, преди де хоспитализация не е извършена консултация с ендокринолог и не е извършен кръвно захарен профил. Процесната писмена покана е отправена до жалбоподателя за възстановяване на посочената сума. Протоколът за неосноваетлно получени суми е следствие от извършена проверка, на основание на цитираната заповед с констативен протокол от 23.VІІ.2015 г. Резултатите от проверката се основават на първичната и следваща -до де хоспитализацията на пациента, документация.

Срещу протокола за неоснователно получени суми, жалбоподателят е подал възражение, в което е изразено несъгласие с изложеното в протокола. Възраженията са лишени от медицинска конкретика, не са представени доказателства, оборващи установеното от комисията.

На основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО, във връзка с чл. 8 от приложение № 2б, към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. (при пълна идентичност на цифровото и текстово съдържание на разпоредбата от ПМС № 94/14 г.) , директорът на РЗОК Перник е постановил оспорвания в настоящото производство административен акт – покана за възстановяване на сума, в размер общо на 714 лева.

Административният орган е изпълнил процесуалното задължение по чл. 170, ал. 1 от АПК, като е установил съществуването на фактическите основания, посочени в оспорения акт. Представил е комплектованата административна преписка, писмени доказателства, установяващи спазване на предвидената в закона процедура. В жалбата не се оспорва установената стойност на сумата, която е предмет на поканата за възстановяване на неоснователно получени суми. Не се правят и доказателствени искания по оспорване представената преписка по констатациите на комисията и ИЗ.

Съгласно чл. 56 от индивидуалния договор за 2015 г., сключен между директора на РЗОК Перник и изпълнителя на болнична медицинска помощ, последният, при условията на договора и нормативното регулиране на правоотношения между изпълнител и РЗОК, изпълнителят дължи да съобрази поведението си с така съществуващата уредба, когато е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО и това е установено по възложена проверка са приложими разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО. На това основание, съдът приема, че поканата е основателна и се дължи изпълнение по възстановяване на исканата сума.

След като в случая изпълнителят е нарушил задълженията си за провеждане и оказване на болнична помощ на пациент, чието лечение се извършва по КП, но не е провел лечение на придружаващо заболяване, нито е установил липсата или наличието на такова.

Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Съгласно §1 от ДР на Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, "клинична пътека" е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар. От анализа на посочените разпоредби, може да бъде направен извод, че в чл. 8 от Приложение № 2Б е заложен принцип за комплексно лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. Приложената клинична пътека, в условията на чл. 8 от Приложение № 2Б подлежи на плащане от НЗОК само ако, по отношение на конкретен хоспитализиран пациент, е приложено комплексно лечение и клиничната пътека е изцяло реализирана. Да се тълкува различно чл. 8 от Приложение № 2Б, би означавало да се възприеме, че разпоредбата предоставя възможност на лечебните заведения сами да решават дали да третират придружаващото заболяване и усложнения или не. Това от своя страна би изложило на риск живота и здравето на пациентите, тъй като за тях липсва гаранция относно избора на лечебното заведение дали ще третира придружаващото заболяване и усложненията, което би могло да доведе до влошаване именно на придружаващото заболяване и/или усложненията.

В разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В ал. 2 и 3 на чл. 76а от ЗЗО се регламентира, че в случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми, на лицето - обект на проверката се дава възможност да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола; последният е овластен да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание.

С подписването на индивидуалния договор с НЗОК лечебното заведение придобива статут на изпълнител на медицинска помощ на задължително здравноосигурените лица с присъщите на този статут взаимосвързани права и задължения. Създаденото правоотношение между държавен орган, натоварен с властнически правомощия и лечебно заведение със самостоятелен правен статут, се регулира от административното право. Вземанията на НЗОК, произхождащи от извършени без правно основание разходи за медицински дейности поради нарушение на договорното задължение на изпълнителя за спазване на регулативните стандарти, не са частноправни и не подлежат на събиране по граждански ред. Събирането на задълженията към бюджета на НЗОК се извършва чрез издаване на индивидуален административен акт /писмена покана/, който създава задължения за адресата за плащане и едностранно определя способа на изпълнението.

В хода на съдебното производство, оспорващия не наведе доводи, от които да се прави извод, за липса на основание за дължимост на задължението. По силата на чл. 170, ал. 1 АПК, административният орган и лицата, за които оспореният административен акт е благоприятен, трябва да установят съществуването на фактическите основания, посочени в него, и изпълнението на законовите изисквания при издаването му. На основание административната преписка, по която има достатъчно и неспорими доказателства за изхода на развилото се между страните правоотношение, съдът стига до убеждението, че доказателствената тежест за основателността на издадения административен акт е понесена в пълен обем от ответника. Оспорващият не представи доказателства, от които да се прави извод, че административния орган не може да докааже основателността на акта си или да се обори доказателствената сила на някои от доказателствата, събрани в хода на процедурата пред административния орган.

Предвид изложеното и като прецени оспорения акт на основание чл. 168, ал.1 АПК, съдът в настоящия състав намира, че поканата е издадена от компетентен орган и в изискуемата от закона форма; при постановяването й не са допуснати съществени нарушения на административно производствените правила; тя е в съответствие с материално правните разпоредби и целта на закона.

Така мотивиран и на основание чл. 172, ал.2 АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ “Рахила Ангелова” АД, Перник, против покана № 29-02-1432211001-272/14.VІІІ.2015 г., на Директора на РЗОК Перник за възстановяване на получени без правно основание суми.

Решението подлежи на касационно оспорване в 14-дневен срок от съобщаването му, пред Върховния административен съд.

Съдия:/п/