№ 355
гр. Перник,
04.11.2015 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Административен съд Перник, в открито
съдебно заседание проведено на девети октомври през две хиляди и петнадесета
година в състав:
СЪДИЯ: Слава Георгиева
като разгледа докладваното от съдията АД № 420 по
описа за 2015г. на Административен съд Перник, при участието на секретаря И.И.,
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във вр. с чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО.
Образувано е по жалба на МБАЛ"Рахила Ангелова" АД, със седалище и адрес на управление: гр.Перник, ул. “Брезник”, № 2, представлявано от изпълнителния директор д-р Валери Димитров срещу писмена покана с изх. № 29-02-1432211001-274 от 14.08.2015г. на Директора на РЗОК-Перник за възстановяване на суми получени без правно основание в общ размер на 1979.19лвева, от които главница в размер на 1750лв. и начислена лихва върху тях към 10.08.2015г. в размер на 229.91лв.. В жалбата се развиват съображения за незаконосъобразност на оспорения акт. Твърди се, че констатациите в писмената покана не отговарят на обективната истина, същите са формални или се явяват неправилни и неточни. В хода на съдебното производство пълномощника на жалбоподатея адв. Боянова поддържа жалбата и пледира същата да се уважи.
Ответникът-Директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК)-Перник, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Петкова в съдебно заседание оспорва жалбата. Излага съображения, че поканата е издадена при спазване на административно производствените правила и материално правни разпоредби. Моли съдът да отхвърли жалбата, като неоснователна.
Административен съд-Перник, след като обсъди доказателствата по делото и
доводите на страните, приема за установено следното:
Оспорването е направено от надлежна страна и в законоустановения срок по чл. 149 от АПК, поради което жалбата се явява процесуално допустима и подлежи на разглеждане.
По фактите:
В
качеството си на възложител НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Перник е
сключила с Многопрофилна болница за активно лечение “Рахила Ангелова”АД договор
№ 140253/20.02.2014г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Фактът на сключване на този
договор не е спорен между страните. Според договореното между страните
лечебното заведение се задължава да работи и по КП № 194 “Консервативно лечение
на съдова недостатъчност”, по КП № 34 “Декомпресирани чернодробни заболявания
/цирози/” и по КП № 223”Малки оперативни процедури на раменен пояс и горен
крайник”. В чл. 55, ал. 1 и ал. 2 от Договора, страните
са договорили, че когато Изпълнителят е получил от НЗОК суми без правно
основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО и това е установено при
проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО се прилагат разпоредбите
на чл. 76а от ЗЗО и съответно, когато
Изпълнителят е получил от НЗОК суми без правно основание, в резултат на
нарушение по ЗЗО се прилагат разпоредбите на чл. 76б от ЗЗО.
Със заповед № РД-09-380 от 23.06.2015г. директора на РЗОК-Перник е наредил да бъде извършена тематична медицинска проверка на жалбоподателя по изпълнението на договорения пакет болнична помощ в лечебното заведение заложен в индивидуалния договор за 2014г. за спазване изискванията на НРД за МД за 2014г. на здравно осигурени лица, хоспитализирани повече от два пъти за един и същ или различни заболявания за периода от 01.01.2014г. до 31.12.2014г..
Заповедта е връчена на 24.06.2015г. на изпълнителния директор на лечебното заведение. За резултатите от проверката е съставен констативен протокол 08.07.2015г.. Проверяващите са констатирали общо 26 случая на лица хоспитализирани повече от два пъти в лечебното заведение за периода от 01.01.2014г. до 31.12.2014г.. Между тези случаи, проверяващите са констатирали нарушения по КП № 194 в ИЗ № 2126, по КП № 34 с ИЗ № 3111 и по КП № 223 в ИЗ 2771. В протокола е посочено, че е констатирано нарушение по КП № 194 “Консервативно лечение на съдова недостатъчност” в ИЗ № 2126 на здравноосигуреното лице Н. Ф.***, с предварителна и окончателна диагноза "Тромбофлебитис крурис синистра”, като клиничната пътека не е завършена, защото не е документирана като извършена основна терапевтична процедура с код-99.19-инфузия на антикоагуант. При пациент с ИЗ № 3111-Н. Ш.***, с предварителна и окончателна диагноза “Цироза на черен дроб” болничното заведение не е спазило индикациите за хоспитализация съгласно алгоритъма на клиничната пътека, тъй като липсва документирано нарастване на серумните аминотрансферази;- липсват данни за асцит; - няма приложени клинични и лабораторни данни и/или промени в черния дроб при извършени изобразителни изследвания, съмнителни за хронично чернодробно заболяване; -няма данни за извънболнично лечение, нито за непостигнат незадоволителен терапевтичен ефект при проведена амбулаторна терапия. За пациент с ИЗ № 2771-А Г.***, с предварителна и окончателна диагноза "Луксация на лява раменна кост и фрактура на туб. Майус хумери. Пареза на лъчев нерв” проверяващите са констаирали нарушение на диагностично лечебния алгоритъм на КП № 233 “Малки оперативни процедури на раменен пояс и горен крайник”.
При така установеното лицата, извършили медицинската проверка, са приели, че по КП № 194, при пациент с ИЗ № 2126 и по КП № 223 при пациент с ИЗ № 2771 е извършено нарушение, представляващо неизпълнение диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека по чл. 182, чл. 188, т. 4 и т. 6, б. “б” от НРД за МД за 2014г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и във вр. с т. 3 от ЗЗО. По отношение на КП № 34 при пациент с ИЗ № 3111 е налице нарушение, представляващо неспазване на индикациите за хоспитализация по КП по чл. 177, ал. 1, т. 1, чл. 182 от НРД за МД за 2014г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и във вр. с т. 3 от ЗЗО. Констатациите са обективирани в протокол от 08.07.2015г., който е връчен на изпълнителния директор на болничното заведение на същата дата. Срещу констатациите обективирани в констативния протокол не са постъпили писмени възражения. Въз основа на така съставения протокол проверяващият екип е съставил Протокол № 84 от 08.07.2015г. за неоснователно получени суми, в който са описани нарушенията и е посочено, че на база констативния протокол са установени неоснователно платени суми по посочените по-горе клинични пътеки на обща стойност 1 750 лева. Протоколът е връчен на проверяваното лице на 08.07.2015г., видно от отбелязването върху него. Жалбоподателят е възразил против Протокол № 84 от 08.07.2015г. за неоснователно получени суми. Възражението му е разгледано и е прието за неоснователно. Последвало е издаване на писмена покана с изх. № 29-02-1432211001-274 от 14.08.2015г. на Директора на РЗОК-Перник за възстановяване на суми получени без правно основание.
Въз основа на така съставените констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми с писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1432211001-274 от 14.08.2015г. директорът на РЗОК-Перник е приканил жалбоподателя, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в 14-дневен срок от получаването й да изпълни задължението си по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, като възстанови доброволно неоснователно получена сума общо в размер на 1979.91 лева, в това число и начислената лихва към 10.08.2015г.. В мотивите на писмената покана е посочено, че във връзка с констатирани нарушения и неизпълнение на установените условия за заплащане на дейността по НРД за МД 2014г. се дължи възстановяване от изпълнителя на болнична помощ на получената без основание сума за дейност: 1. по КП № 194 при ИЗ № 2126, тъй като клиничната пътека не е завършена, поради липса на основна терапевтична с код 99.19 в размер на 475лева; 2. по КП № 34 при пациент с ИЗ № 3111 е незавършена клинична пътека, поради липса на индикации за хоспитализация за лечение по тази клинична пътека в размер на 1000лева; 3. по КП № 223 при пациент с ИЗ № 2771 клиничната пътека е незавършена, защото не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека в размер на 275 лева. В поканата са цитирани нарушените разпоредби на ЗЗО и НРД за МД за 2014г..
В хода на съдебното производство се прие за безспорно и неподлежащо на доказване, че между страните на съществува спор по размера на сумите подлежащи на възстановяване. Същите са изрично разписани в двустранния договор за осъществяване на болнична помощ, а и относно извършеното плащане са налице финансово-счетоводни документи. Също така не съществува спор, че акт за установяване на административно нарушение не е съставян, нито има издавано наказателно постановление за констатираните в констативния протокол от 08.07.2015г. нарушения.
Горната фактическа обстановка се възприема от представената административна преписка послужила за издаване на атакувания в настоящето производство акт-протокол за неоснователно получени суми от № 84 от 08.07.2015г., констативен протокол, копия от ИЗ с № 2126, 3111 и 2771 от 2015г., ведно с цялата медицинска документация по конкретния случай изготвена от жалбоподателя в хода на проведеното лечение, договор между страните за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, представени финансово счетоводни документи за извършено плащане за процесния период за конкретните клинични пътеки, както и от представените извадки от автоматизираната система, от които е видно, че посочените пациенти са били хоспитализирани повече от два пъти в болничното заведение в периода от 01.01.2014г. до 31.12.2014г..
При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи
Жалбата е процесуално допустима - подадена е от надлежна страна в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, след проверка на административния акт, съгласно чл. 168, ал. 1 от АПК във връзка с чл. 146 от АПК, жалбата частично основателна. Доводите в тази връзка са следните:
Оспорената писмена покана е издадена от компетентен административен орган-директора на РЗОК-Перник и в кръга на правомощията му, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Актът е и в предписаната от закона форма и при постановяването му не са допуснати съществени нарушения на административно-процесуалните правила, които да мотивират неговата отмяна. Съдът споделя разбирането, че нарушението на процесуалните правила е съществено само тогава, когато е повлияло или е могло да повлияе върху крайното решение по същество на административния орган.
В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по смисъла на ЗЗО и НРД, и това е установено при проверка от длъжностни лица на съответната РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, по силата на изричната разпоредба на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Съгласно ал. 2 на същата норма, констатациите на контролните органи се отразяват в Протокол за неоснователно получени суми, срещу който обектът на проверката има право да представи писмено възражение. Законът за здравното осигуряване не дава легално определение на понятието "суми, получени без правно основание". Предвид на това по аналогия следва да бъде приложен гражданскоправният институт на неоснователното обогатяване – чл. 55, ал. 1 от ЗЗД. Следователно фактическият състав на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО /в приложимата редакция/ изисква кумулативното наличие на три предпоставки: 1. даване - преминаване на определена парична сума от НЗОК към изпълнител на медицинска и/или дентална помощ; 2. получаване-увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител на медицинска и/или дентална помощ, с дадената сума; 3. даването и съответно получаването да е без основание /независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието/.
От приетите по делото писмени доказателства се установява, че за пациента Н. Ф.***, хоспитализирана в хирургично отделение по КП № 194 “Консервативно лечение на съдова недостатъчност” в ИЗ № 2126, с предварителна и окончателна диагноза "Тромбофлебитис крурис синистра” с код на заболяване 180.2 клиничната пътека е завършена. От анамнезета на пациента /на стр. 96 по делото/ е видно, че наблюдаващия лекар е назначил терапевтична процедура с код-99.19 в деня на постъпването в лечебното заведение. На следващия ден е проведена консултация със съдов хирург, който е назначил терапия. Въз основа на това и съгласно забележката посочена в приложение № 16 по КП № 194 от НРД за МД за 2014г. се приема, че клиничната пътека се счита за завършена само при извършена и документирана писмена консултация със съдов хирург и след назначена от него терапия. В случая е проведена консултация и е назначена от съдовия хирург терапия. В тази връзка следва да се посочи, че съгласно т. 2 "Диагностично - лечебен алгоритъм" от КП № 194, че диагностично-лечебният алгоритъм в посочените вариации и възможности е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека, като медикамтозното лечение с антикоагуанти е съгласно утвърдената медицинска практика. С оглед на това се налага убеждението, че административния орган неправилно и необосновано е приел, че в този случай е налице нарушение на чл. 182, чл. 188, т. 4 и 6, б. “б” от НРД за МД за 2014г., тъй като не се е съобразил със забележката посочена в приложение № 16 по КП № 194. При това положение същият е приложил неправилно материалния закон и в тази част писмената покана ще бъде отменена в условията на чл. 146, т. 4 от ЗЗО. В частта по т. 1 поканата противоречи на закона, тъй като се иска възстановяването на суми във връзка с нарушение, което не е доказано. Жалбата в тази част е основателна и следва да се уважи, като поканата се отмени. Касае се за сумата 475 лева, какъвто е уговореният с договора за болнична помощ размер на възнаграждението по клинична пътека № 194 и начислената към 10.08.2015г. лихва в размер на 62.41лева.
От приетите по делото писмени доказателства се установява, че за пациента с ИЗ № 3111-Н. Ш.***, хоспитализиран във ІІ-ро Вътрешно отделение по КП № 34”Декомпресирани чернодробни заболявания /цирози/”, с предварителна и окончателна диагноза “Цироза на черен дроб” болничното заведение не е спазило индикациите за хоспитализация за планов прием, съгласно алгоритъма на клиничната пътека. В ИЗ № 3111 липсва документирано нарастване на серумните аминотрансферази; липсват данни за асцит; няма приложени клинични и лабораторни данни и/или промени в черния дроб при извършени изобразителни изследвания, съмнителни за хронично чернодробно заболяване; няма данни за извънболнично лечение, нито за непостигнат незадоволителен терапевтичен ефект при проведена амбулаторна терапия. По правилото на чл. 170 от АПК тежестта на доказване на фактите и обстоятелствата изложени в акта е на административния орган. Същият при констатирането им се позовал на история на заболяването с № 3111 от 2015г., към която са приложени всички медицински документи изготвени и съхранени от жалбоподателя в хода на провеждананото лечение. Тези доказателства не са оспорени от страните по делото и се възприемат като годни доказателства, посредством които се установява, че са извършени описаните в констативния протокол нарушения на чл. 177, ал. 1, т. 1, чл. 182 от НРД за МД за 2014г. във връзка с приложение № 16 на КП № 34 в т. ІІ Индикации за хоспитализация и лечение”, подточка 1 “Индикации за хоспитализация за планов прием”, тъй като не са налице индикациите за хоспитализация по КП № 34.
От приетите по делото писмени доказателства се установява, че за пациента с ИЗ № 2771-А. Г.***, хоспитализиран във Травматологично отделение по КП № 223 “Малки оперативни процедури на раменен пояс и горен крайник” с МКБ код S 43.0 не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека, защото не е назначена и извършена графия на лява гръдна половина. Извършена е мануална репозиция-наместване на изкълчената раменна става. От представените образни изследвания и от заключението на рьо-графията се установява, че е следвало да се направи още графия на лява гръдна половина, с оглед на установените фрактури на ребра. С оглед разпределената доказателствена тежест жалбоподателят до приключване на съдебното дирене не ангажира доказателства, които да оборят констатациите на органа. Същият при констатирането им се позовал на история на заболяването с № 2771 от 2015г., към която са приложени всички медицински документи изготвени и съхранени от жалбоподателя в хода на провеждананото лечение. Тези доказателства не са оспорени от страните по делото и се възприемат като годни доказателства, посредством които се установява, че са извършени описаните в констативния протокол нарушения на чл. 182, чл. 188, т. 6, б. “б” от НРД за МД за 2014г. във връзка с приложение № 16 на КП № 223 в т. ІІ Индикации за хоспитализация и лечение”, подточка 2 “Диагностично лечебен алгоритъм”.
Съгласно разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО същата не се прилага за извършени нарушения на ЗЗО и НРД. С измененията публикувани в ДВ бр. 48 от 27.07.2015г. са отпаднали административно наказателните разпоредби касаещи нарушенията свързани с условията и реда на оказване на болнична помощ-чл. 105 от ЗЗО е отменен. Към датата на установяване и издаване на писмената покана така описаните случаи не са нарушения на ЗЗО и НРД и не влекат след себе си административно наказателна санкция. След като болничното заведение не е възразило срещу констативния протокол от 08.07.2015г. и не е иницирало производство по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, то на практика се е съгласило с констатациите и е преклудирано правото му да ги оспорва. При това положение неподаването на възражение в срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО се отчита като признание на факт. В писмената покана за всяко ЗЗОЛ е посочено конкретното неизвършено действие и дължимо действие, което е съпоставено с изчерпателно изброените индикации за хоспитализация и конкретни стъпки от диагностично-лечебния алгоритъм, посочено е в какво се състои нарушаването на условията и реда на оказване на болничната помощ, налице са данни за незавършеност на клинична пътека или най-общо казано налице е нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 3 във вр. с ал. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 177, ал. 1, т. 1, чл. 182 и чл. 188, т. 4 и т. 6, б. “б” от НРД за МД за 2014г.. Успоредно с това в тези норми е разписано дължимото правно поведение, поради което неизвършването на конкретна процедура или извършването й в противоречие с императивните изисквания на закона, респ. с НРД се приравнява на пълно неизпълнение и е основание да се потърси възстановяване на заплатените суми. Алгоритмите на всички клинични пътеки съставляват приложение № 16 към НРД за МД за 2014г. като основните й компоненти са описани в чл. 188. Възприетото като нарушаване на условията и реда за оказване на болнична помощ по НРД за медицинските дейности за 2014г., изразяващо се в липса на индикации за хоспитализация и неспазване на лечебно–диагностичния алгоритъм по съответната клинична пътека е в правомощията за контрол по предоставянето на медицинска помощ, който се осъществява в три насоки: вида и обема на оказаната медицинска помощ; вида и количествата на предписаните лекарствени средства; съответствието между оказаната медицинска помощ и заплатените суми. В случая осъщественият контрол е по отношение на вида и обема на медицинската помощ. Като се изхожда от легалните дефиниции на понятията "обем на медицинската помощ" и "обхват на медицинската помощ" по пар. 1, т. 10 и т.11 от ПЗР на ЗЗО, изводът е, че първото понятие касае количеството на медицинските дейности, услуги и стоки, а второто вида им. Съгласно чл. 74, ал. 1, т. 2 в правомощията на лекарите –контрольори е осъществяването на контрол, както относно вида, т.е обхвата на медицинската помощ по см. на пар. 1, т. 11 от ПЗР на ЗЗО, така и относно количеството на същата – обема на медицинската помощ по см. на пар. 1, т. 10 от ПЗР на ЗЗО. Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ, т.е. обхвата, съгласно смислово съдържание на понятието и условията и реда за оказване на помощта, които изпълнителят на болнична помощ е длъжен да спазва. По-горе се изведе по тълкувателен път, че именно вида и обхвата на оказаната медицинска помощ е в обсега на контролните правомощия на лекарите–контрольори. Такъв е бил и предмета на проверка в разглежданите случаи, съответно в неговите рамки са констатираните нарушения. При положение, че изпълнителя на медицинска помощ не изпълни адекватно клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, които изискват определени предпоставки в клиничното поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, а именно: индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването от извършените диагностични и параклинични изследвания и въпреки това, те бъдат заплатени от НЗОК, то явно ще бъде причинена щета на касата и платените суми по отчетените и заплатени клинични пътеки ще са недължимо платени, поради което те следва да бъдат върнати в бюджета на НЗОК. По силата на общото правило, че всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму, то изпълнителят на медицинска помощ, дължи възстановяването на това, което е платено недължимо и в резултат на допуснатото нарушение на правилата установени в НРД за МД за 2014г. и ЗЗО. При необорване от страна на изпълнителя на медицинска помощ на констатираните нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ същият дължи възстановяване на недължимо платените суми, които съставляват щета за НЗОК. / Решение № 9843 от 5.07.2012 г. на ВАС по адм. д. № 2454/2012 г./
С оглед изложеното, се налага убеждението, че оспорената писмена покана в частта по отношение на КП № 34 и КП № 223 е издадена от компетентен орган, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила и е в законоустановената форма. Същата е и материално законосъобразна. Налице е единствената предвидена в приложимата норма на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО предпоставка за удържане на неоснователно получените суми, а именно – получаването им без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон. С тези доводи се отхвърля жалбата на изпълнителния директор на МБАЛ”Р. Ангелова”АД срещу писмена покана изх. № 29-02-1432211001-274 от 14.08.2015г., в частта по КП № 34 и КП № 223.
Страните не претендират разноски поради което и не им се присъждат такива.
Водим от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдия при Административен съд Перник
РЕШИ:
Отменя по жалба на изпълнителния директор на МБАЛ”Р.Ангелова”АД писмена покана изх. № 29-02-1432211001-274 от 14.08.2015г. издадена от директора на РЗОК, в частта, с която е разпоредено да се възстанови неоснователно получена сума в размер на 475лева и начислената лихва върху нея по КП № 194”Консервативно лечение на съдова недостатъчност”.
Отхвърля жалбата на изпълнителния директор на МБАЛ”Р.Ангелова”АД против писмена покана изх. № 29-02-1432211001-274 от 14.08.2015г. издадена от директора на РЗОК в останалата част.
Решението може да се обжалва от страните пред Върховен административен съд на Република България в 14 дневен срок от получаване на съобщението за изготвянето му.
Съдия:/п/