Р Е Ш Е Н И Е № 376

гр.Перник, 10 ноември, 2015 г.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

Административен съд – Перник, в публично заседание проведено на четиринадесети октомври през две хиляди и петнадесета година, в състав:

СЪДИЯ: СТЕФАН СТАНЧЕВ

при секретаря Е.В., като разгледа докладваното от съдията административно дело № 421/2015 г. по описа на съда, за да се произнесе взе предвид следното:

МБАЛ “Рахила Ангелова” АД, Перник, чрез изпълнителен директор обжалва покана за възстановяване на получени без правно основание суми № 29-02-1432211001-273/14.VІІІ.2015 г., на Директора на РЗОК Перник. С тази покана, от страна на административни орган, оспорващата страна е поканена да възстанови на бюджета на РЗОК Перник общо сумата 2457,38 лв. (2142 лева главница и 315,38 лв., лихва към 10.VІІІ.2015 г.) Според жалбоподателя, поканата е незаконосъобразна и издадена при съществени процесуални нарушения, изразяващи се в нарушена процедура по издаването й. Според оспорващия, сумата не е дължима и неоснователно се претендира възстановяването й. Твърди, че административния орган е преписвал и описвал обстоятелства, които са относими за други нарушения, относно водене на медицинска документация. Според редакцията на жалбата, проверяващия екип се отнесъл формално, като се позовал единствено на медицинската документация към всяка от ИЗ, не е изследвал диагностично лечебния алгоритъм по клиничната пътека за всяко перо от претендираните за възстановяване неоснователно получени суми. Иска се отмяна на обжалваната покана.

Ответникът по жалбата, чрез процесуален представител оспорва основателността й. Поддържа становище, че жалбата следва да се отхвърли.

Съдът, като взе предвид становищата на страните във връзка с доказателствата по делото, прие следното.

Жалбата е процесуално допустима – подадена от страна в административно производство, чиито права и законни интереси се засягат в законово установения срок.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. Производството по реда на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО се провежда с цел възстановяване на неоснователно получени суми без правно основание от изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, сключили договор със здравната каса, които случаи не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО.

Писмената покана, издадена съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК. Поканата е основание за принудително събиране на суми по административен ред. С нея е изразено едностранно властническо волеизявление на директора на РЗОК в качеството му на публичен субект с управленски правомощия. Писмената покана създава задължение за нейния адресат за възстановяване на неоснователно получени суми и по този начин засяга негови законни интереси.

Производството по издаване на оспорения акт е образувано със заповед № РД-09-380/23.VІ.2015 г., на директора на РЗОК Перник, издадена на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, за извършване на финансова проверка на жалбоподателя със задача: проверка на дейността на лечебното заведение, съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2014 г., договор № 140253/2014 г., за спазване изискванията на НРД по условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ на ЗОЛ, хоспитализирани повече от два пъти за един и същ период – календарната 2014 г.

В резултат на извършената проверка е бил съставен протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № 83/08.VІІ.2015 г., в който са констатирани превишения за МБАЛ “Рахила Ангелова” АД.

Прието е в протокола, че на основание чл. 76а, ал.1 ЗЗО, на възстановяване подлежи сума в общ размер на 2142 лева, получена по фактура 30418 от 20.ІІ.2014 г. и дебитно известие № 30429 от 18.ІІІ.2014 г., към същата фактура от жалбоподателя. Процесната писмена покана е отправена до жалбоподателя за възстановяване на посочената сума.

Срещу протокола за неоснователно получени суми, жалбоподателят е подал възражение, в което е изразено несъгласие с изложеното в протокола. Възраженията са лишени от медицинска конкретика, не са представени доказателства, оборващи установеното от комисията, назначена от административния орган.

Въз основа на горното и на основание чл. 56, ал.1 от индивидуален договор N 140253/2014 г. и чл. 76а, ал.1 от ЗЗО, директорът на РЗОК Перник е постановил оспорвания в настоящото производство административен акт – покана за възстановяване на сума, в размер общо на 2457,38 лева по 4 ИЗ за три клинични пътеки.

Административният орган е изпълнил процесуалното задължение по чл. 170, ал. 1 от АПК, като е установил съществуването на фактическите основания, посочени в оспорения акт. Представил е комплектованата административна преписка, писмени доказателства, установяващи спазване на предвидената в закона процедура. В жалбата не се оспорва установената стойност на сумата, която е предмет на поканата за възстановяване на неоснователно получени суми. Не се правят и доказателствени искания по оспорване представената преписка по констатациите на комисията и ИЗ. Остава голословно твърдението на оспорващия за формално описване и преписване на ИЗ, без да прави обосновка – медицинска, а оттам и правна за дължимост на сумите. Необосновано е оплакването на оспорващия за недоказано наличие на нарушения, което не се твърди нито в оспорваната покана, нито административния орган се базира в констатациите си на такива. Оспорващия не представя доказателства, от които да се прави извод, че изводите на административния орган при издаване на оспорваната покана са неправилни.

Съгласно чл. 56 от индивидуалния договор за 2014 г., сключен между директора на РЗОК Перник и изпълнителя на болнична медицинска помощ, последният, при условията на договора и нормативното регулиране на правоотношения между изпълнител и РЗОК, изпълнителят дължи да съобрази поведението си с така съществуващата уредба, когато е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО и това е установено по възложена проверка са приложими разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО. На това основание, съдът приема, че поканата е основателна и се дължи изпълнение по възстановяване на исканата сума.

След като, според ответника, в случая изпълнителят е нарушил задълженията си за провеждане и оказване на болнична помощ на пациент с ИЗ № 855, чието лечение се извършва по КП №7, като не е отразил в ИЗ данни за медико-диагностичното състояние на пациента и дължимите медицински манипулации, не е отразено правилно медикаментозното лечение на заболяването по КП №7, административния орган е приел, че са нарушени условията и реда за оказване на медицинска помощ. Предвид тези, неоспорени с допустимите доказателствени средства изводи на административния орган и дадената възможност за ангажиране на доказателства – изслушване на СМЕ, съдът е обвързан от констатациите на административния орган.

В същия смисъл следва да се вземе отношение и по констатациите на административния орган за установени неоснователно получени суми по ИЗ № 645, за неизпълнен медико диагностичен алгоритъм по КП №7 и придружаващи заболявания – “инсулинозависим захарен диабет” – липса на контролно изследване и др. медицински дейности по правилно изпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ.

По ИЗ № 1073, проведено болнично лечение по КП №52, за пациент приет за планова хоспитализация, но по спешност, без да са налице условията за това, по нормативите на КП №52; констатирано неправилно водене на медицинска документация.

По ИЗ № 242, пациент приет за хоспитализация по КП №143, без да са налице условията за провеждане на диагностично лечебния алгоритъм по тази КП.

Неоснователното получаване на суми може да бъде резултат на извършено нарушение на ЗЗО, но може и да не е резултат на нарушение. В последния случай се съставя протокол за неоснователно получени суми, а лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичането на този срок - независимо дали е подадено или не е подадено възражение, директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ - обект на проверката. Ако изпълнителят е направил възражение, директорът на РЗОК е длъжен да обсъди това възражение и в мотивите към издадената от него писмена покана следва да изложи съображения, защо счита това възражение за неоснователно. Не е спорно по делото и съдът приема за установено, че административното производство се е развило и е приключило именно по реда на чл. 76а от ЗЗО. От анализа на тази разпоредба и по аналогия с гражданскоправния институт на неоснователното обогатяване - чл. 55, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД), съдът приема, че фактическият състав на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО изисква кумулативното наличие на три предпоставки: 1/ даване - преминаване на определена парична сума от РЗОК към изпълнител на медицинска и/или дентална помощ; 2/ получаване - увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител на медицинска и/или дентална помощ, с дадената сума; 3/ даването и съответно получаването да е без основание (независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието). Следователно за да е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, абсолютно необходимо условие е изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ да се е обогатил без основание чрез реално получаване на определена сума от РЗОК. В процесния случай не са ангажирани доказателства, жалбоподателят да не е получил от РЗОК сума, в размер на процесната, представляващи средства за извършени медико диагностични дейности и специализирани медицински дейности, във връзка с провеждано болнично лечение на различни пациенти по различни КП. Не се ангажират и доказателства за обратно доказване на констатациите на административния орган, колкото и бланкетно да са поднесени последните.

Съгласно чл. 76а от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Предвид изложеното и като прецени оспорения акт на основание чл. 168, ал.1 от АПК, съдът в настоящия състав намира, че поканата е издадена от компетентен орган и в изискуемата от закона форма; при постановяването й не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила; тя е в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона.

Така мотивиран и на основание чл. 172, ал.2 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ “Рахила Ангелова” АД, Перник, против покана № 29-02-1432211001-273/14.VІІІ.2015 г., на директора на РЗОК Перник, за възстановяване на получени без правно основание суми.

Решението подлежи на касационно оспорване в 14-дневен срок от съобщаването му, пред Върховния административен съд.

Съдия:/п/