гр. Перник, 15.04.2016 г.
В И
М Е Т
О Н А
Н А Р
О Д А
Административен съд – Перник, в публично заседание проведено на шестнадесети март, две хиляди и шестнадесета година в състав:
СЪДИЯ: Е. Иванова
при секретаря Е.В., като разгледа
докладваното от съдията адм. дело № 578 по описа за
2015 г. на
Административен съд Перник, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на
чл.145–178 АПК, във връзка с чл.
76а, ал.4 от ЗЗО.
Образувано е по жалба на Многопрофилна
болница за активно лечение "Рахила Ангелова"АД,
със седалище и
адрес на управление:
гр. Перник,
ул. Брезник, № 2, срещу писмена покана за възстановяване
на суми без правно основание изх. № 29-02-1432211001-369 от 27.10.2015 г. издадена
от Директора на РЗОК-Перник.
Жалбоподателят счита писмената покана за незаконосъобразна, неправилна и немотивирана. В подробна и мотивирана жалба се твърди, че при издаването на поканата са допуснати съществени нарушения на административно производствените правила. В нея не се съдържат всички изискуеми белези на индивидуален административен акт съгласно чл.59, ал.1 и ал.2 от АПК.
Оспорва се констатацията на административния орган относно извършените нарушения.
Иска се от съда да отмени
оспорената покана, както и да присъди на лечебното заведение направените
разноски в настоящото производство.
Ответникът по жалбата
- Директорът на РЗОК Перник, счита същата за
неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Според процесуалния
представител на административния орган лечебното заведение е получило суми без
правно основание, които подлежат на възстановяване.
Административен
съд Перник, като прецени доводите на страните, във връзка със събраните по
делото доказателства, намира следното от фактическа страна:
Административното производство е инициирано със заповед № РД-09-632 от 16.09.2015 г. на Директора на РЗОК – Перник, с която е наредено да се извърши
проверка за дейността на лечебното заведение, съгласно сключения по реда
на НРД2015, договор за медицинските дейности № 140253/25.02.2015 г.
За резултатите от проверката е изготвен Протокол за неоснователно получени суми № 169 от 13.10.2015 г., препис от протокола е връчен на същата дата на изпълнителния директор на МБАЛ „Р.Ангелова“ д-р В. И. Д..
Въз основа на
констатациите на проверяващите на 27.10.2015 г. директора на РЗОК – Перник е издал Писмена покана изх. №
29-02-1432211001-369 за
възстановяване на суми в размер общо на 11 891.00 лв., получени без правно основание и в
резултат на нарушение.
С поканата е прието, че при извършената проверка на жалбоподателя са установени нарушения на разпоредбите на ЗЗО и НРД за медицинските дейности през 2015 г. В качеството си на изпълнител на болнична медицинска помощ, лечебното заведение е допуснало нарушение на условията и реда за оказване на болнична помощ.
Описани са за двадесет и един случая, при които проверяващите са констатирали несъответствия между предоставената болнична помощ и изискванията на относимата нормативна уредба. По делото е представена и подробна медицинска документация във връзка с лечението на лицата по посочените в поканата ИЗ.
За изясняване на фактическата обстановка по делото по искане на двете страни бе допусната съдебно медицинска експертиза с формулирани задачи по молби вх.№115/15.01.2016 г. и вх.№254/27.01.2016 г. Експертизата е приета по делото неоспорена от страните, като единственото възражение на жалбоподателя е свързано с обстоятелството, че д-р С.Г. е служител на НЗОК, което може да повлияе върху неговата безпристрастност. Съображенията в този смисъл се преценяват от съда като неоснователни, както е посочено в протоколно определение от съдебно заседание проведено на 16.03.2016 г. Възражението е направено едва след като експертът е изготвил заключението във второ по ред заседание. Освен това при изготвянето на експертизата вещото лице носи своята отговорност за това да представи безпристрастно заключение с оглед специалните знания които притежава. Не на последно място искането не е формулирано и направено по реда на чл.196 от ГПК приложим на основание чл.144 от АПК, поради което и не е уважено.
При така установената фактическа обстановка, съдът намира от правна страна
следното:
Жалбата
е подадена в срок и е процесуално допустима, а разгледана по същество е
неоснователна.
В
настоящото производство съгласно чл. 168 от АПК, съдът следва да провери законосъобразността на
издадения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК, като установи дали актът е издаден от компетентен орган и
в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправни
разпоредби по издаването му и съответен ли е същия с целта на закона.
Обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган - Директорът на РЗОК Перник, в законоустановената писмена форма и при наличие на законово регламентираните реквизити за неговото издаване. Оспореният акт е мотивиран, като в него са посочени правните ( чл. 76а, ал.2 от ЗЗО) и фактическите основания за издаването му.
Не е налице порок и във формата - както се отбеляза по-горе актът е
издаден в предвидената писмена форма, като нито един от останалите нейни
съществени елементи, съставляващи съвкупността от изисквания за външното
оформяне на акта(наименование, подписи, датиране, мотиви и др.) не е нарушен по
начин, който да води до липса на волеизявление.
При издаване на процесната покана са спазени
всички съществени административнопроизводствени правила. В нормата на чл. 72,
ал. 2 от ЗЗО е предвидено, че предварителният и непосредствен контрол по
изпълнението на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална
помощ се осъществява чрез проверки извършвани от длъжностни лица от РЗОК -
финансови инспектори, лекари - контрольори и лекари - контрольори по дентална
медицина, въз основа на заповед на директора на РЗОК.
В процесния случай проверката е извършена от служител със съответната материална компетентност – лекар контрольор при РЗОК-Перник и въз основа на издадена от директора на същия орган писмена заповед съдържаща необходимата индивидуализация относно предметния и времеви обхват на проверката, нейния адресат и изпълнител. Видно от съдържанието на тази заповед съставителят изрично е възложил, като предмет извършване на проверка на дейността на лечебното заведение, съгласно сключения по реда на НРД за МД 2015 г. договор №140253/25.02.2015 г., във връзка с доклад от НЗОК с изх.№21-03-158/06.07.2015 г.; за дейност месец август и септември 2015 г. и непосредствен контрол на пациентите по време на болничния престой.
Съгласно
чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска
и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани
с извършване на нарушение на закона или на НРД и това е установено при проверка
от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите. В тези случаи на основание чл. 76а, ал. 2 от с.з. се съставя
протокол за неоснователно получени суми. След изтичане на срока за възражение
по ал. 2, директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите
получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска
и/или дентална помощ. В конкретната хипотеза процедурата е спазена, а на
оспорващото лечебно заведение - обект на проверката са съставени и връчени
констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми.
При установена липса на процесуални нарушения водещи до отмяна на обжалвания акт предметът на правния спор се свежда до материалната законосъобразност и спазването на целта на закона на оспорената писмена покана изх. № 29-02-1432211001-369 от 27.10.2015 г. на Директора на РЗОК Перник, с която е поискано възстановяване на суми от изпълнителя на болнична помощ.
С подписването на индивидуалния договор с
НЗОК, жалбоподателят се е съгласил и е поел задължението при нарушаване на
определените му параметри, да възстанови неоснователно получените суми.
Неоснователно получени суми са такива, които са получени без правно основание -
в конкретният случай определени пациенти не са отговаряли на предвидените
критерии за хоспитализация, т.е. налице е излишно лечение в болнична
обстановка, лечението е могло да се извърши и амбулаторно. При други пациенти е
налице лошо или недостатъчно лечение - не са изпълнени критериите за
дехоспитализация.
Бюджета
на НЗОК се определя на годишна база, като целта на закона при издаване на
писмената покана по чл. 76а от ЗЗО е да
се възстановят съответните суми от изпълнителите на медицинска помощ, за да не
се получава преразход на бюджетни средства в рамките на бюджетната година. В
този смисъл е практиката на ВАС, VІ о. /Решение № 15885 от 12.12.2012 г. по
адм. дело № 10572/2012 г./.
Съгласно чл. 76а, ал.1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Законът не дава дефиниция кога липсва правно основание, поради което следва да се преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния договор и изискванията на съответния Национален рамков договор. Според чл. 228 от НРД за 2015 г. при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Правоотношенията между жалбоподателя и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) през 2015 г. са установени и регламентирани както се посочи по-горе с индивидуален договор №140253 от 25.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, изброени в чл. 1, сред които КП № 26,33,34,52,61,89,144,183 и 218.
Лечебното заведение е поело задължение да
оказва болнична медицинска помощ по изброените в чл. 1 от договора клинични
пътеки, а НЗОК е поела задължението да заплаща оказаната от жалбоподателя
болнична медицинска помощ. Неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а,
ал. 1 от ЗЗО във връзка с чл. 228 от НРД за
2015 г. са не само
тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно,
недостатъчно или излишно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е
заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т.е.
при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска
помощ по клинична пътека. Изпълнението трябва да е пълно, т.е. клиничната
пътека, по която е направено плащане, трябва да е завършена. Спецификата на
болничната помощ (и въобще на медицинската помощ) налага извода, че неточното
изпълнение на договора за медицинска помощ е пълно неизпълнение. Това
жалбоподателя и НЗОК са уговорили изрично с чл. 25, ал. 1 от индивидуалния договор. След извършената
проверка контролните органи са констатирали, нарушения при болничното лечение
на поименно посочените лица (респ. истории на заболяването) по процесните
клинични пътеки.
По КП № 26 – за ИЗ 8457 извършеното изследване /абдоминална ехография/ е направено от специалист образна диагностика, а не както се изисква от диагностично лечебния алгоритъм; за ИЗ 8223 липсват данни за проведено преди това амбулаторно лечение на неповлияващо се заболяване на Л. М., което е изискване на т.1.2 от "Индикации за хоспитализация и лечение";
По КП №33 - за ИЗ 8288 не е осъществена консултация със специалисти от онкокомитет, не е назначено изследване на туморни маркери и не са извършени контролни клинико лабораторни изследвания; за ИЗ 8268 по време на престоя не е назначена рентгенова снимка или КТ на белия дроб, не е осъществена консултация със специалист от онкокомитет включтелно нефролог и пуломлог не са назначени изследване на туморни маркери, като несъответна на изискванията е и частта от епикризата, която касае ОПЛ.
По КП №34 – ИЗ 7557 липсва приложена вмедицинска документация , както и данни да извършени преди хоспитализацията клинико лабораторни изследвания потвърждаващи декомресиране на чернодробна цероза;
По КП № 52 – ИЗ 8182 не е провеждано комплексно лечение и наблюдение на придружаващите заболявания; ИЗ 8505; ИЗ 7680; ИЗ 8365 и ИЗ 8272 от медицинската документация не се установява необходимост от хоспитализация по конкретната клинична пътека;
По КП №61 - ИЗ 7635 не е изпълнено основно изискване на КП- „микроскопско изследване на урина –култура и чувствителност”, не е осигурен медикамента необходим за лечението на лицето; ИЗ7645 и ИЗ 7649 не са извършени две от основните диагностични процедури определящи клиничната пътека за завършена-микроскопско изследване на урина.
По КП №89 – ИЗ 8226 и ИЗ 8323 липсват симптоми за спешна хоспитализация и лечение в болнично заведение.
По КП 144 – ИЗ 7657 не са приложени документи от които да е видно,че са налице регулярни маточни контракции / клинични и/или томографски данни/.
По КП 183 – ИЗ 8113 не е проведено комплексно лечение и наблюдение на придружаващите заболявания и усложнения; ИЗ 8143 не са спазени критериите за дехоспитализация съгласно алгоритъма на КП, по врезмене на престоя в ЛЗ не е извършвано контролно изследване на променените клинико-лабораторни показатели, не е извършена консултация с гастроентеролог и не е обсъдена възможността за лечение по друга клинична пътека; ИЗ 7702 при дехоспитализация на пациента не е извършено контролно изследване на лабораторните показатели и не е направена контролна ехография на коремните органи; ИЗ7765 При дехоспитализация на пациента не е извършено контролно изследване на променените патологично лабораторни показатели и не е извършена консултация с ендокринолог.
По КП 218 ИЗ 8398 липсва извършване на основна оперативна процедура, която да определи КП за завършена.
Констатациите на административния орган не се опровергават от събраните по делото писмени доказателста и изслушаната СМЕ. Твърденията в жалбата, че административния акт е немотивиран и необоснован са неоснователни. Административната преписка съдържа множество доказателства от които е видно за всеки конкретен случай какви действия са предприети и какви изследвания са направени. И при проверката от административния орган и в хода на съдебното производство не се установиха обстоятелства, които да опровергаят тези констатации.
Поради
това съдът приема, че диагностичният алгоритъм на процесните КП не е изпълнен.
Съгласно чл. 183 от НРД 2015 г. изпълнителят на болнична помощ в процеса на
диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на
действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничната пътека. Тя
се състои от основните компоненти, описани в чл. 189 от този договор, сред т.4 на които КП се
счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой
диагностични и/или терапевтични процедури.
Алгоритъмът на клиничната пътека е визиран в
описанието на всяка
пътека - приложение към НРД за МД за 2015 г., в което попадат описаните в ИЗ
кодове на заболявания. Видно от констатациите по-горе алгоритъмът на процесните
КП не е изпълнен.
Тълкуването на нормите се прави от съда въз
основа на изложените по делото факти и доказателства, включително и въз основа на изложеното от в.л. в
комплексната СМЕ, допусната предвид необходимостта от специални знания за
изясняване на фактическата страна по спора. За да е завършена КП алгоритъма
като динамичен състав следва да е стриктно спазен, да са налице предвидените в
чл. 189 от НРД за 2015 г. компоненти. В конкретната хипотеза и след
преценка на всички представени по делото 21 броя истории на заболяването, направления за
хоспитализация, епикризи и регистрирани процедури по КП, съдебният състав прави
извод, че не е изпълнен алгоритъмът на клиничните пътеки, както следва
Неизпълнението на клиничните пътеки, заплащани от РЗОК в полза на ЗЗОЛ, води до обоснованост и мотивираност на извода на административния орган, че същите не са поведени и завършени по установения нормативен ред. Поради това сумите преведени на лечебното заведение по КП №№ 26, 33, 34, 52, 61, 89, 144, 183 и 218 са недължимо платени и следва връщането им в бюджета на НЗОК.
Предвид изложеното, съдът намира, че жалбата
на МБАЛ"Рахила
Ангелова"АД, против писмена покана за възстановяване
на суми без правно основание изх.№ 29-02-1432211001-369 от 27.10.2015 г. на Директора на РЗОК-Перник, следва да бъде отхвърлена като
неоснователна.
С оглед изхода на делото, както и поради обстоятелството, че липсва искане за присъждане на разноски от ответника, съдът не дължи произнасяне в този смисъл.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ "Рахила Ангелова" АД, със седалище и адрес на управление: гр. Перник, ул. Брезник, № 2, против писмена покана за възстановяване на суми без правно основание изх. № 29-02-1432211001-369 от 27.10.2015 г. на Директора на РЗОК-Перник.
Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховен административен съд на РБ в четиринадесет дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ:/п/