Р Е Ш Е Н И Е

№ 354

гр. Перник, 12 декември 2017 г.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

Административен съд-Перник, в съдебно заседание проведено на двадесет и първи ноември през две хиляди и седемнадесета година в състав:

Съдия: Слава Георгиева

При участието на секретар протоколиста А.М. по докладваното от съдията Георгиева административно дело № 332 по описа за 2017г. на Административен съд Перник, за да се произнесе взе предвид следното

 Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО.

Подадена е жалба от изпълнителния директор на МБАЛ”Р. Ангелова”АД, със седалище и адрес на управление гр. Перник, ул. "Брезник” № 2 срещу Писмена покана с изх. № 29-02-1432211001-369 от 27.10.2015г., издадена от директора на РЗОК-Перник, с която дружеството е приканено да възстанови суми получени без правно основание в размер на 11 891.00лв., получени без правно основание за отчетени и заплатени дейности по клинични пътеки, за които са нарушени условията и реда за оказване на болнична помощ регламентирана подробно в НРД за МД за 2015г. и лихва към тях в размер на 102.60лв., начислена към дата 26.10.2015г.. В поканата са изчерпателно изброени конкретни истории на заболявания и клиничните пътеки, по които са лекувани лицата, както и дейностите, които не са осъществени от жалбоподателя.

Жалбоподателят счита, че обжалвания акт е незаконосъобразен, тъй като е постановен при съществени нарушения на административнопроизводствените правила и при противоречие с материалноправни разпоредби. По отношение на всеки конкретен пациент, с оглед проведеното лечение е изложил съображения за материална незаконосъобразност на атакуваният административен акт и счита, че по описаните случаи в поканата не е налице хипотезата на чл. 228 от НРД за МД за 2015г.. Счита, че Директорът на РЗОК бил длъжен да установи фактическите основания, посочени в издадения от него административен акт и в негова тежест било да докаже, че процесните случаи за които е допуснато отчитане и заплащане представляват неспазване на разписаните алгоритми на клиничните пътеки.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адв. С.. Същата поддържа жалбата. Пледира, да бъде уважена и да се отмени оспорваната покана. Не заявява претенция за присъждане на разноски по производството.

Ответникът по жалбата-директор на РЗОК-Перник, чрез процесуалния си представител юк. М.П. заема становище за неоснователност на жалбата. Счита, че поканата е законосъобразна както от формална и така и от материално-правна гледна точка. Административния орган е спазил административно производствените правила при издаването й и същата съответства на целта на закона. За неоснователни намира доводите на жалбоподателя изложени в жалбата, поради което пледира жалбата да се отхвърли като неоснователна.

 Административен съд-Перник, като съобрази събраните по делото доказателства, доводите на страните и след проверка на обжалвания административен акт по реда на чл.168 от АПК, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

По допустимостта на жалбата:

Настоящето производство е във връзка с решение № 8172/27.06.2017г. на ВАС по АД № 6670/2016г., с което е отменено решение № 146 от 15.04.2016г. постановено по АД № 578/2015г. по описа на Административен съд-Перник и делото е върнато за ново разглеждане.

С оглед на това жалбата е процесуално допустима, като подадена в срок, от страна, която има право и интерес от обжалването, срещу акт, който подлежи на съдебен контрол.

По основателността на жалбата:

За процесния период между страните е действал сключения договор № 140253 от 25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /стр. 677/. В чл. 1, ал.1 от същия е предвидено, че Изпълнителят (МБАЛ) се задължава да оказва болнична помощ по конкретни клинични пътеки в полза на задължително здравноосигурените лица и др., а съгласно ал. 2 Възложителят се задължава да заплаща дейностите на МБАЛ съгласно посочените в договора постановление на МС и методики за остойностяване на дейностите в болничната помощ и по конкретни цени на клиничните пътеки по приложение № 16. В договора е предвиден начина на заплащане на договорената, извършена и отчетена дейност, съгласно чл. 20 и е договорено кога и при какви условия клинична пътека, която е отчетена не се заплаща.

За осъществяване на лечебна дейност Министърът на здравеопазването по реда на чл. 46, ал. 2 и чл. 50, ал. 2 от Закона за лечебните заведения е издал разрешение № МБ-40 от 21.11.2014г. /стр. 20/. В него е посочена конкретна разрешена дейност, конкретни медицински специалности, нива на компетентност.

 Със заповед № РД 09-632 от 16.09.2015г. директорът на РЗОК-Перник /стр. 78/ е наредил да се извърши медицинска проверка на лечебното заведение-МБАЛ”Р.Ангелова”АД, с предметен обхват: проверка на дейността на лечебното заведение, съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2015г. договор № 140253 от 25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ за осъществената през м. 08.2015г. и м. 09.2015г. дейност, както да се осъществи и непосредствен контрол върху пациенти по време на болничния им престой. С тази заповед е определен лекар, който да извърши проверката. Заповедта е сведена до знанието на изпълнителния директор на МБАЛ на 17.09.2015г.. Проверката е извършена от посоченото лице. На 13.10.2015г. е съставен констативен протокол /стр. от 71 до 77/, в който са направени констатации, че през м. 08.2015г. МБАЛ е направила нарушения на НРД за МД за 2015г. по отношение на 21 лекувани при нея пациенти, като не е изпълнила в цялост разписаните алгоритми на отделните клинични пътеки и клиничните пътеки не са завършени. Дадени са препоръки към подобряване дейността на лечебното заведение, а именно спазване на индикациите за хоспитализация и изпълнение на диагностично лечебния алгоритъм и индикациите да дехоспитализация, съгласно утвърдените алгоритми на клиничните пътеки. Протоколът е връчен на оспорващия на същата дата-13.10.2015г..

На 13.10.2015г. е съставен и Протокол № 169 от 13.10.2015г. /стр. от 62 до 69/ за неоснователно получени суми с правно основание чл. 72, ал. 2 и чл. 76а от ЗЗО. В него е констатирано по отношение на всяка една история на заболяване по конкретна пътека, какво не е направено и е посочено правното основания за възстановяване на конкретната сума. Въз основа на фактура и дебитно известие сумите за констатираните нередности са заплатени на жалбоподателя. В протокола е посочено също, че по направените констатации могат да се направят писмени възражения в 7-дневен срок от получаването на протокола пред Директора на НЗОК. Протоколът е връчен на оспорващия на същата дата.

В указания срок пред директора на РЗОК са депозирани възражения от жалбоподателя с вх. № 29-02-369 от 20.10.2015г. срещу протокола за неоснователно получени суми. Същите са разгледани и не са уважени, тъй като не са представени доказателства, опровергаващи констатациите на проверяващия екип. Директорът на РЗОК-Перник е издал писмена покана № 29-02-1432211001-369 от 27.10.2015г., която е акта подлежащ на разглеждане в настоящето производство.

В хода на съдебното производство се допусна и изслуша съдебно медицинска експертиза. Поради невъзможност да се назначи експерт включен в списъка на вещи лица за област Перник, поради отказите на вещи лица включени в списъка за вещи лица за област София, по делото и двете страни посочиха по трима лекари, които според тях могат да изготвят експертиза. С оглед това съдът прие експертизата да се извърши от двама лекари, съответно посочени от страните. Заключението на съдебно медицинската експертиза се цени в цялост, като обективно, пълно и компетентно дадено, но същото с оглед разносгласията по отделни клинични пътеки ще се разгледа по-долу и въз основа на него ще се базира следващото по-долу изложение.

Делото е основано само на писмени доказателствени средства. Както тези изпратени с административната преписка, така и тези, събрани в производството пред съда не са оспорени от страните. Всички те са непротиворечиви по съдържание, последователни по хронология, като логично представят развилите се събития. Съдът ги кредитира с доверие и основа на тях фактическите си констатации.

В хода на процеса не са постановени изрични определения за отделяне на спорното от безспорното, но на практика страните не спорят по фактите, а дали правилно е приложен материалният закон. Между страните не се формира и правен спор относно факта, че посочените в поканата за възстановяване суми са заплатени от ответника на жалбоподателя.

При така установената фактическа обстановка, от правна страна съдът намира жалбата за частично основателна. Доводите в тази връзка са следните:

Правоотношенията между НЗОК и изпълнителите на индивидуална медицинска помощ възникват по силата на двустранно подписан договор, но страните не са равнопоставени по отношение на права и задължения. Съгласно пар. 1 от ДР на АПК "административен орган" е органът, който принадлежи към системата на изпълнителната власт, както и всеки носител на административни правоотношения, овластен въз основа на закон. При сключването на договори за оказване на болнична медицинска помощ с жалбоподателя, заплащани напълно или частично от НЗОК, касата действа в качеството на административен орган, а не като субект на гражданското право. Договорът сключен на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и НРД за МД за 2015г. се явява законово средство, чрез което се охраняват обществените интереси свързани с оказване на болнична помощ. Посоченото прави жалбата на дружеството за процесуално допустима за разглеждане в настоящото производство.

Съгласно чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът е задължен служебно да извърши проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания, установени в чл. 146 от АПК, независимо дали те са посочени от оспорващия.

Оспорваната покана е издадена от компетентен административен орган - Директора на РЗОК–Перник, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, при спазване на изискването на чл. 59, ал. 2 от АПК. Същата съдържа като цяло фактическите и правни основания за това. С оглед на това се приема, че административния акт е мотивиран и законосъобразен от формална страна. Не се констатират отменителните основания посочени в чл. 146, т. 1 и т. 2 от АПК.

 Не се установява да са налице съществени нарушения на административно производствените правила при издаването на поканата. Развилото се административно производство е започнало след надлежно овластяване на проверяващият орган, посредством Заповед № РД 09-632 от 16.09.2015г. на директорът на РЗОК-Перник, съобразно неговата компетентност съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Обектът на проверката попада в хипотезите на чл. 74, ал. 1, т. 2 и т. 4 от ЗЗО. Констатациите на извършената проверка са надлежно документирани посредством съставени констативен протокол от 13.10.2015г. и Протокол № 169 от 13.10.2015г. за неоснователно получени суми. Постъпили са възражения срещу протокола в срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. Оспорваната покана е издадена след получаване и запознаване с констатациите на протокола за неоснователно получени суми, съгласно чл. 76а от ЗЗО. С оглед на това се приема, че административния орган е спазил административно производствените правила при постановяване на своя акт и не се констатират отменителните основания разписани в чл. 146, т. 3 от АПК.

Оспорваната покана на директора на РЗОК-Перник е издадена и в съответствие с разпоредбите на материалния закон в по-голяма част от случаите, което ще бъде изложено последователно в изложението по-долу. При извършената проверка на лечебното заведение е било констатирано, че през м. 08.2015г. са били отчетени и съответно заплатени от РЗОК-Перник 9 броя клинични пътеки, с 21 проблемни ИЗ-та на контретни пациенти пролежали в болничното заведение в периода на проверката и при които са нарушени условията и реда за оказване на болнична помощ разписани в НРД за МБ за 2015г..

По отношение на два случая по КП № 26:

По отношение на ИЗ № 8457 по КП № 26:

1.Прието е, че пациента М.И.П. е лекувана в лечебното заведение за болнична помощ в Детско отделение в периода от 25.08.2015г. до 28.08.2015г. с предварителна и окончателна диагноза „Други остри гастрити" по КП № 26 „Заболявания на горния гастроинтестинален тракт", с ИЗ № 8457 и жалбоподателят не е изпълнил диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 26, тъй като извършената абдоминална ехография е извършена от специалист по образна диагностика, а не е съобразено, че пациента е под 18 години, а именно 6 годишен, настанен в детско отделение, която манипулация е следвало да се извърши от специалист с квалификация по „конвенционална абдоминална ехография“. Органът е приел, че е налице нарушение на чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. е поискал възстановяване на неоснователно платената сума за тази клинична пътека, която е 600 лева.

Въз основана на събраните по делото доказателства и от заключението на вещите лица, чиито изводи са еднозначни се приема, че е извършена абдоминална ехография на пациент под 18 год., като същата не е извършена от лекар, притежаващ квалификация по „конвенционална абдоминална ехография" и/ или „конвенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия е биопсия - първо ниво" и работещ в структурата - отделение по Детски болести в МБАЛ "Рахила Ангелова"АД. Извършената абдоминална ехография е извършена от лекар с придобита специалност "Образна диагностика", включен в Приложение № 1 към договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за 2015г. От работещите в отделението по детски болести лекари с придобита специалност "Детски болести" Д-р М.Л.М.Д. и Д-р Ц.Д.Г. са притежавали квалификация по „конвенционална абдоминална ехография.

Съгласно чл. 189 от НРД за МД за 2015г. клиничната пътека се състои от основни компоненти задължителни за изпълнение от лечебните заведения. В случая се твърди, че жалбоподателя не е спазил диагностично-лечебния алгоритъм в т. 2 на КП № 26. Така както е описано в поканата, а и в протокола за неоснователно получени суми поканата не отговаря на изискванията на чл. 59, ал. 2 от АПК, тъй като фактическите основания не могат да се подведат под правните такива и да се разбере волята на административния орган. Видно от КП № 26 Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години са: - лекари със специалност детски болести – минимум четирима, от които поне един със специалност по детска гастроентерология; или лекари със специалност детски болести – минимум четирима; - лекар със специалност по клинична лаборатория;- лекар със специалност по образна диагностика. След като изследването е извършено от лекар със специалност по образна диагностика, а органът не е изложил други констатации по отношение на него свързани с това, че същият не работи в детско отделение е недопустимо на този етап да се допълват от съда констатациите на органа. На следващо място остава напълно неясно коя е точно т. 2 на КП № 26 е нарушена, с оглед на няколкото точки 2 и съответно под точки 2 в тази клинична пътека. Следва да се добави и това, че необходимите специалисти не са посочени в т. 2, така като е приел органът. Като основен компонент, задължителен за изпълнение от лечебните заведения, съгласно чл. 189, т. 6, б. „б“ от НРД за МД за 2015г. е посочено диагностично-лечебния алгоритъм да е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. В случая няма изложени никакви съображения от страна на ответника по жалбата в тази връзка. За да се направи извод за наличие на основание за възстановяване на получените суми е необходимо да се обоснове недължимост на плащането, което от своя страна може да бъде обосновано с нарушение на изискванията по съответната клинична пътека, включително непровеждане на част от предвидените изследвания и дейности или провеждане на неправилни такива, нарушение на изискванията за хоспитализация и/или дехоспитализация и т. н. В случая състава приема, че реално липсва твърдение за нарушение от страна на болницата, което да обоснове извод за недължимо получаване на сумата по тази клинична пътека при пациент с ИЗ 8457. Поради изложеното настоящия състав приема, че поканата, в частта и по отношение на ИЗ № 8457 е немотивирана и като такава ще бъде отменена. Не е налице основание за удържане на неоснователно платени суми по смисъла на чл. 228 НРД за МД от 2015 г. във вр. с  чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 600.00 лв. за лечението на пациент с ИЗ № 8457 по КП № 26, като въз основа на изложеното по-горе се приема, че жалбоподателят не следва да възстановява платената за това лечение сума в размер на 600.00 лв.. Поканата в тази си част е незаконосъобразна и като такава в условията на чл. 146, т. 2 и т. 4 от АПК ще се отмени.

По отношение на ИЗ № 8223 по КП № 26

2. Пациента Л.Б.М., с ЕГН **********, е приет в лечебното заведение за болнична помощ „МБАЛ „Рахила Ангелова"" АД, гр. Перник, ул. "Брезник" № 2, в П-ро Вътрешно отделение на 18.08.2015г. и е дехоспитализиран на 21.8.2015г. по КП № 26 „Заболявания на горния гастроинтестинален тракт", с ИЗ 8223 предварителна диагноза „Други остри гастрити" и окончателна „Гастрит с ерозии, Хиатална херния". Органът е приел, че не са спазени индикациите за хоспитализация, съгласно алгоритъма на КП № 26 и е посочил изрично какво не е направено. Въз основа на това е приел, че е налице нарушение на чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. е поискал възстановяване на неоснователно платената сума за тази клинична пътека, която е 600 лева.

Настоящия състав по отношение на този пациент възприема изцяло заключението на д-р Н.. С оглед на това се приема, че не са налични медицински документи, от които да се установи, че е проведено амбулаторно лечение, от което да не се е повлиял пациента. По делото не са ангажирани доказателства, като амбулаторни листа от прегледи и лечение в доболничната помощ, като консултации в извън болнична помощ, или такива за провеждано медикаментозно лечение, в извън болничната помощ, в това число рецепти, копие на рецептурна книжка. И двете вещи лица са отчели факта, че единствения документ по ИЗ-то кореспондиращ с КП № 26 е ендоскопско изследване от 14.03.2006г.. Друг документ релевантен за хоспитализация по тази клинична пътека в медицинското досие няма. По разбиранията на състава това изследване и диагностирането на пациента с диагноза Булбит и Пангастрит от заключението на д-р Ш., преди повече от осем години и при липса на данни за проведено неповлияващо се амбулаторно лечение не е основание да се приеме, че са налице индикации за хоспитализация. Състава не възприема извода на д-р Ш., че пациента е лекуван амбулаторно, без ефект, което се виждало от стр.З на ИЗ. Видно от стр. 3 на ИЗ № 8223 е, че в болницата пациента е лекуван с определени медикаменти, а не извънболнично. Въз основа на изложеното се приема, че не е провеждано неповлияващо се амбулаторно лечение за заболяване на горния ГИТ, което да е потвърдено от медицинска документация, приложена към ИЗ. Не се касае за лечение на малнутриция при заболяване на горния ГИТ, нито за диагностика и предоперативно страдание на онкологично заболяване. Като е достигнал до същите изводи административния орган е постановил по отношение на ИЗ № 8223 правилен акт. Изложените от него фактически основания се подвеждат под правната норма на чл. 189, т. 6, б. „а“ от НРД за МД за 2015г., разписваща, че клиничната пътека се състои от индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания, а съгласно алгоритъма на КП № 26 „Заболявания на горния гастроинтестинален тракт", и по конкретно ІІ, т. 1.1. Индикации за хоспитализация, предпоставка за прием по тази клинична пътека е неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване на горния ГИТ, което се потвърждава задължително от медицинска документация, приложена към ИЗ. Такава документация няма приложена към ИЗ-то. При пациента не са налице и данни за налично психиатрично заболяване, което да обоснове пренебрегване на т.1.1. от инидикациите за хоспитализация. С оглед на изложеното се приема, че поканата в тази и част е постановена в съответствие с материално правните разпоредби, тъй като липсват индикации за хоспитализация по КП № 26. Оспорвания акт, в тази му част е законосъобразен, а жалбата е неоснователна. С оглед на това сумата получена от жалбоподателя за лечение на пациент Л.Б.М. с ИЗ № 8223, в размер на 600лв. по тази клинична пътека е платена без основание и същата следва да се възстанови на РЗОК. Налице е основание за възстановяване на неоснователно платената суми по смисъла на чл. 228 НРД за МД от 2015 г. във вр. с  чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, тъй като индикациите за хоспитализация не са спазени и по смисъла и на чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО дейността не се заплаща. При този изход жалбата против КП № 26, с ИЗ № 8223 е неоснователна и ще се отхвърли.

По отношение на ИЗ № 7657 по КП № 144

К.Е.Й. на 31.07.2015г. е приета в МБАЛ, във Акушеро гинекологично отделение по КП № 144 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск" с ИЗ № 7657, с предварителна и окончателна диагноза "Лъжливо раждане" МКБ код О.47.0 и е дехоспитализирана на 03.08.2015г.. Административния орган е приел, че не са спазени индикациите за хоспитализация, съгласно алгоритъма на КП № 144 за диагноза с МКБ код О47.0, с оглед на това, че е при пациентката в ИЗ-то не е документирано наличие на клинични и/или токографски данни за налични регулярни маточни контракции. Органът е приел, че не са спазени индикациите за хоспитализация, съгласно алгоритъма на КП № 26 и е посочил изрично какво не е направено. Въз основа на това е приел, че е налице нарушение на чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. е поискал възстановяване на неоснователно платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 390 лева.

Състава възприема заключението на д-р Н., като пълно, подробно и обективно дадено. Заключението на д-р Ш. не се възприема, защото в т. 1.2, т. 2.2 и т. 4.2 е направила изводи единствено за „болезнени неритмични контракции“, които счита, че са необходима и достатъчна предпоставка да се приеме, че са налице индикации за хоспитализация по тази клинична пътека.

Настоящия състав приема, че от приетото ИЗ на пациентката, от анамнестичните и клинични данни в същото не е доказано наличие на клинични данни за регулярна активност /контракции/ на маточния мускул, без клинична прогресия на раждането. Данните за болезнени контракции, без клинично характеризиране на регулярна активност, т.е. без отбелязване на регулярни интервали между контракциите, без отбелязване на тяхната продължителност, времетраене и силата, без уточняване и локализация на болката и повлияване от спазмолитици, не са индикации за хоспитализация за диагноза О47.0"Лъжливо раждане" по КП № 144 от Приложение № 16 към НРД за МД за 2015г.. В случая няма и документиране на токографски данни за налични регулярни маточни контракции на плода, което е алтернативното изискване на клинична пътека № 144, ІІ, т. 1, касателно диагноза 047.0“Лъжливо раждане“, по която е била приета и съответно лекувана пациентката. В тази клинична пътека в ІІ, т.1 изрично е записано изискване на хоспитализация, а именно наличие на клинични и/или токографски данни за регулярна активност на маточния мускул, без клинична прогресия на раждането. Липсата на тези данни е констатирана и от ответника по жалбата, и не е оборена в хода на съдебното производство. Изложените от ответника фактически основания се подвеждат под правната норма на чл. 189, т. 6, б. „а“ от НРД за МД за 2015г., разписваща, че клиничната пътека се състои от индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания, а съгласно алгоритъма на КП № 144, ІІ, т. 1, касателно диагноза 047.0“Лъжливо раждане“ индикации за хоспитализация и лечение, и предпоставка за прием по тази клинична пътека е наличие на клинични и/или токографски данни за регулярна активност на маточния мускул, без клинична прогресия на раждането, каквито не се установиха в хода на процеса. Като е достигнал до същите изводи административния орган е постановил по отношение на ИЗ № 7657 правилен акт. С оглед на изложеното се приема, че поканата в тази и част е постановена в съответствие с материално правните разпоредби, тъй като липсват индикации за хоспитализация по КП № 144, ІІ, т. 1, касателно диагноза 047.0 “Лъжливо раждане“. След като КП е отчетена и заплатена, а липсват индикации за хоспитализация, ответникът разполага с правомощието да си поиска неоснователно платените суми. Оспорвания акт, в тази му част е законосъобразен, а жалбата е неоснователна. С оглед на това сумата в размер на 390 лева получена от жалбоподателя за лечение на пациент К.Е.Й., с ИЗ № 7657 по тази клинична пътека е платена без основание и същата следва да се възстанови на РЗОК. Налице е основание за възстановяване на неоснователно платената суми по смисъла на чл. 228 НРД за МД от 2015 г. във вр. с  чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, тъй като индикациите за хоспитализация не са спазени и по смисъла и на чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО дейността не се заплаща. При този изход жалбата против КП № 144, с ИЗ № 7657 е неоснователна и ще се отхвърли.

По отношение на ИЗ № 7557 по КП № 34

Х.Х.Н. на 29.07.2015г. е приет във Второ Вътрешно отделение на МБАЛ по КП № 34 „Декомпенсирани чернодробни заболявания/цироза", с ИЗ №7557 с предварителна диагноза „Декомпенсирана чернодробна цироза" и окончателна диагноза „Цироза на черния дроб" и придружаващи заболявания „Състояние следрезекция на колон трансверзум по повод Са, Вътрешни хемороидални възли, Състояние след десностранна нефректомия". По отношение на него административния орган е приел, че не са спазени индикациите за планова хоспитализация, съгласно алгоритъма по КП № 34. Въз основа на това е приел, че на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 1000 лева. следва да му бъде възстановена, защото не се дължи заплащане при неспазени изисквания на индикациите за планова хоспитализация.

Настоящия състав приема, че по отношение на този пациент органът, не е изложил фактически основания, който да се подведат по съответна правна норма, с което е допуснал нарушение на чл. 146, т. 2 от АПК. Това е така, защото в поканата е прието, че в ИЗ липсва приложена медицинска документация, както и данни от извършени преди хоспитализацията клинико лабораторни изследвания потвърждаващи декомпенсиране на чернодробната цироза и липсват доказателства за изразена чернодробна /портална енцефалопатия/кома; за клинико-лабораторни и обективни данни за прогресивна жълтеница; олигурия/анурия; няма отразени данни за нестабилна хемодинамика; липсат данни за електролитни нарушения, хемокоагулационни нарушения; липсват клинико лабораторни данни за бързо нарастване на серумните аминотрансферази /> 2 пъти увеличение над референтната граница/ липсва в ИЗ медицинска документация с предходни стойности; липса на необходимост от спешни реанимационни меропроятия, корекция на метаболитни и водно-електролитни нарушения, жизненоважни функции, тежък анемичен синдром. Така описаното без да е посочено, в коя от хипотезите на КП № 34, в частта индикации за хоспитализация е попадал пациента в нейните 11 възможни случая поставя в невъзможност състава да определи и да прецени дали липсата на приложена медицинска документация е достатъчно основание да се приеме, че пациента не е бил за планов прием. В подкрепа на това е и т. 1.2. Планови хоспитализации по КП № 34, където конкретно е разписано кога и при какво състояние се прикрепва към ИЗ копие от медицинската документация от лечение в болнична или извънболнична помощ. На следващо място в алгоритъма на КП №34 в т. 1.2 "Планови хоспитализации" от индкациите за хоспитализация е разписано, че е допустима планова хоспитализация при пациенти е чернодробна цироза и съмнение или белези за чернодробна/портална енцефалопатия. Пациента е с чернодробна цироза І-ІІ тип, видно от Експертно решение № 2573 от 21.11.2013г. на ТЕЛК. В медицинското досие са описани симптоми, свързани със раздразнителност, избухливост на моменти и неадекватност, упорито безсъние, които при пациент с чернодробна цироза, пораждат съмнение и може да са белези на чернодробна енцефалопатия, съгласно заключението на д-р Ш.. Обективната находка, обективирана в протокол за ултразвуково изследване е установила циротично променен черен дроб характерни за заболяването. Всичко изложено мотивира състава да приеме, че поканата в частта, касаеща ИЗ № 7557 за пациента Х.Х.Н. е немотивирана, като липсват изложени фактически основания, които да бъдат отнесени към съответна правна норма. В случая, от събраните по делото доказателства се приема, че ответника не се справи с доказателствената тежест и не доказа по безспорен начин, че жалбоподателя не е спазил индикациите за планова хоспитализация по КП № 34. Поради изложеното настоящия състав приема, че поканата, в частта и по отношение на ИЗ № 7557 ще бъде отменена в условията на чл. 146, т. 2 и т. 4 от АПК. Не е налице основание за възстановяване на платени суми по смисъла на чл. 228 НРД за МД от 2015 г. във вр. с  чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 1000.00 лв. за лечението на пациент Х.Х.Н., с ИЗ № 7557 по КП № 26, като въз основа на изложеното по-горе се приема, че жалбоподателят не следва да възстановява платената за това лечение сума в размер на 1000.00 лв.. С оглед на това жалбата като основателна в тази си част ще се уважи, поканата в частта, по КП № 34, по ИЗ № 7557 ще се отмени.

По отношение на два случая по КП № 33:

1. По отношение на ИЗ № 8288 по КП № 33

М.И.М. в периода от 19.08.2015г. до 22.08.2015г. е приета за лечение във Второ Вътрешно отделение при МБАЛ по КП №33 „Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", с ИЗ № 8288 предварителна диагноза „Вторично злокачествено новообразувание на ретроперитонеума" и
окончателна диагноза „Вторично злокачествено новообразувание на черния дроб“ с МБ код С78.7 и придружаващи заболявания „Артериална хипертония, Хроничен пиелонефрит, ХБН ст. I-II,
Хипотиреоидизъм, Атипичен карциноид, Състояние след лява долна лобектомия на бял дроб по повод Са, Мета в кости, Атрофичен гастрит, Вторична анемия". Ответникът е приел, че в случая не е изпълнен лечебно
диагностичния алгоритъм и критериите за дехоспитализация, съгласно алгоритъма на КП № 33. Въз основа на това е приел, че на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 920 лева. следва да му бъде възстановена, защото не се дължи заплащане при неспазени изисквания на диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация.

Този извод на административния орган се доказа от заключението на съдебно медицинската експертиза. И двете вещи лица са на едно мнение, че в случая е налице нарушение и не е изпълнен лечебно диагностичния алгоритъм разписан в КП № 33, от Приложение № 16 към НРД за МД за 2015г. и не са спазени критериите за дехоспитализация.

Въз основа на заключението се приема, че клиничния случай е "Спешен" прием, по повод животозастрашаващо състояние- гранични стойности на хематологичните показатели ( еритроцити, хемоглабин, хематокрит, тромбоцити и др.), налагащи кръвопреливания (еритроцитът маса). Приемната диагноза е "Вторично злакачествено новообразувание на ретроперитонеума", а диагнозата при изписване: "Вторично злакачествено новообразувание на черния дроб". Пациентът е след оперативно лечение за злокачествено заболяване на левия бял дроб; полипектомия по повод полипоза на дебелото черво и тежка вторична, рефрактерна на лечение анемия, по повод на която се налагат чести хоспитализации за преливане на кръвни продукти. Пациента е и с други придружаващи заболявания: Хроничен пиелонефрит. ХБН ст. I-II. Атрофичен гастрит: Хипотиреоидизъм. Неизпълнението на лечебно-диагностичния алгоритъм /ДЛА/ на КП с оглед диагнозата при изписване "Вторично злакачествено новообразувание на черния дроб" се състои в неизвършено изследване на туморните маркери, липса на контролни повторни изследвания на абнормно променените показатели; не проведена консултация с онколог или с онкологичната комисия (разширено) за прецезиране по-нататъшно поведение при болният; не проведена консултации със нефролог и ендокринолог. С оглед високите стойности на креатинин, които стойности са нарушения в бъбречната функция, лечебното заведение не е направило консултации е уролог или нефролог. Такива нарушения на ДЛА е констатирал и ответника по жалбата. Същите по естеството си представляват неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм, който задължително се документира в ИЗ. Оказаната медицинска помощ по вид, обем и сложност не отговаря на предвидената и договорена с лечебното заведение такава, защото не са изпълнени изискванията на чл.183, чл.189, т.6, б. „б” и чл. 191, т. 4 от НРД за МД за 2015г. С оглед на това се приема, че поканата в тази и част е постановена в съответствие с материално правните разпоредби, тъй като жалбоподателят е допуснал нарушение на чл. 189, т. 6, б. „б“ от НРД за МД за 2015г. във вр. с чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, което е достатъчно да се приеме, че са налице нарушения на условията и реда на оказване на болничната помощ разписани в НРД. След като КП е отчетена и заплатена, то съгласно чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б, към чл. 2 от ПМС № 57 на МС от 16.03.2015. за приемане на методиката за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ при КП/КПр/Пр, която не е завършена, и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща. С оглед на това сумата в размер на 920 лева получена от жалбоподателя за лечение на пациент М.и.м., с ИЗ № 8288 по клинична пътека № 33 е платена без основание и същата следва да се възстанови на РЗОК. При този изход жалбата против КП № 33, с ИЗ № 8288 е неоснователна и ще се отхвърли.

2. По отношение на ИЗ № 8268 по КП № 33

От 19.08.2015г. до 22.08.2015г. във Второ Вътрешно отделение на МБАЛ по КП № 33„Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" е приета за лечение С.О.А., с ИЗ № 8268 предварителна диагноза „на опашката на панкреаса" и окончателна диагноза „Новообразувание с неизвестен характер на бъбрека, Обс Мета в бели дробове'' и Вторично злокачествено новообразувание на ретроперитонеума и перитонеума". Административният орган е приел, че не е изпълнен лечебно диагностичния алгоритъм и критериите за дехоспитализация, съгласно алгоритьма на КП № 33. Въз основа на това е приел, че на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 920 лева. следва да му бъде възстановена, защото не се дължи заплащане при неспазени изисквания на диагностично-лечебният алгоритъм и критериите за дехоспитализация.

Д-р Ш. в заключението си по отношение на този пациент не е застъпила становище за неспазването на диагностичло-лечебния алгоритъм, а е изследвала налице ли са критерии за дехоспитализация. Поради тази причина настоящия състав възприема заключението на д-р Н. касателно неизпълнението на лечебно-диагностичния алгоритъм на КП. В случая то се изразява в некоректно отчетена клинична пътека с диагнозата "Вторично злокачествено новообразувание на ретроперитонеума и перитонеума"; не извършено изследване на туморни маркери, както и неизвършено изследване рентгенография или КТ на белия дроб; не осъществена консултация е онколог и с пулмолог и нефролог за прецизиране на по-нататъшно поведение при болния, с което е нарушен ДЛА по т.2.1 и т.2.3 от КП № 33. След като и органът е констатирал аналогично неизпълнение на ДЛА-по време на престоя не е назначена Рентгенова снимка или КТ на бял дроб, не са назначени за изследване туморни маркери, които изследвания изрично са разписани в ДЛА, основни диагностични процедури под т. 2.1 и по т.2.3 от КП № 33 се приема, че е налице неизпълнение, неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм. При това положение е ирелевнтен въпроса дали са спазени критериите за дехоспитализация. Оказаната медицинска помощ по вид, обем и сложност не отговаря на предвидената и договорена с лечебното заведение такава, защото не са изпълнени изискванията на чл.183, чл.189, т.6, б. „б” и чл. 191, т. 4 от НРД за МД за 2015г. С оглед на това се приема, че поканата в тази и част е постановена в съответствие с материално правните разпоредби, тъй като жалбоподателят е допуснал нарушение на чл. 189, т. 6, б. „б“ от НРД във връзка с приложение № 16 за МД за 2015г. относно конкретно неизпълнен надлежно алгоритъм на КП, по която въпреки това са изплатени съответните средства. Това е достатъчно да се приеме, че са налице нарушения на условията и реда на оказване на болничната помощ разписани в НРД. След като КП е отчетена и заплатена, а диагностично-лечебният алгоритъм не е изпълнен в цялост, то съгласно чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б, към чл. 2 от ПМС № 57 на МС от 16.03.2015. за приемане на методиката за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ, дейността не се заплаща. С оглед и на разпоредбата на чл. 228 от НРД за МД за 2015г. се дължи възстановяване на стойността на заплатената клинична пътека. С оглед на това сумата в размер на 920 лева получена от жалбоподателя за лечение на пациент С.О.А., с ИЗ № 8268 по клинична пътека № 33 е платена без основание и същата следва да се възстанови на РЗОК. Жалбата против КП № 33, с ИЗ № 8268 е неоснователна и ще се отхвърли.

По отношение на четири случая по КП № 183

1. По отношение на ИЗ № 8113 по КП № 183

В периода от 14.08.2015г. до 18.08.2015г. при лечение на
С.Н.В., в лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ в Хирургично отделение по КП № 183 „Консервативно
лечение при остри коремни заболявания" с ИЗ № 8113, с предварителна и окончателна диагноза "Друга и неуточнена чревна непроходимост" с МКБ код К56.6 и придружаващи заболявания „Артериална хипертония, Захарен диабет инсулинозависим тип, ИБС състояние след
долен инфаркт на миокарда, СН II ФК, ХОББ смесен тип". Административния орган приел, че не е провеждано комплексно лечение и наблюдение на придружаващите заболявания и усложнения. Въз основа на това е приел, че на основание чл. 8 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 714 лева. следва да му бъде възстановена, защото се дължи заплащане за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

От съдебно медицинската експертиза, чието заключение е еднозначно и се възприема изцяло и въз основа на него се приема, че придружаващите заболявания на пациента са: Захарен диабет 2-ри тип на инсулинолечение; Атр. хипертония гр. III- тежка степен; ИБС след прекаран долен инфаркт на сърцето; ДББ-десен бедрен блок; СИ II Ф.К.: ХОББ-смесен тип: ДП О-1ст. По време на престоя на пациента в лечебното заведение МБАЛ"Рахила Ангелова" АД по КП № 183 е провеждано само инсулинно лечение на придружаващия диабет, като за другите придружаващи заболявания-сърдечно съдови и белодробни заболявания не е провеждано лечение, както и няма отразяване в документацията. С оглед на това и съгласно чл. 8 от Приложение 2Б към чл. 2 на ПМС на МС № 57/16.03.2015г. за приемане на "Методика зa заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ" и НРД за МД 2015г. НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основното заболяване, придружаващите заболявания и усложнения. От медицинската документация се установява, че липсва проведено лечение на сьрдечно-сьдовите и белодробно заболяване, т.е. не е проведено в периода на хоспитализация комплексно лечение на основното заболяване, придружаващите заболявания и усложнения. Изводите на експертите, които се възприемат в цялост кореспондират напълно с извода на административния орган. След като КП е отчетена и заплатена, то съгласно чл. 8 във вр. с чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б, към чл. 2 от ПМС № 57 на МС от 16.03.2015. за приемане на методиката за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ клиничната пътека не е завършена и дейността не се заплаща. На основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. ответника има право да поиска възстановяване на сумата в размер на 714 лева получена от жалбоподателя за лечение на пациент С.Н.В., с ИЗ № 8113 по клинична пътека № 183, която е платена без основание и същата следва да се възстанови на РЗОК. Жалбата в частта по отношение на ИЗ № 8113, по КП № 183 е неоснователна и ще бъде отхвърлена. Поканата в тази си част е материално законосъобразна и като такава ще се остави в сила.

2.По отношение на ИЗ № 8143 по КП № 183

За периода от 15.08.2015г. до 21.08.2015г. в Хирургично отделение при МБАЛ е постъпила за лечение по КП № 183 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания" с ИЗ № 8143 пациента М.Й.Г., с предварителна и
окончателна диагноза "Друга и неуточнена чревна непроходимост" с МКБ код К56.6 и придружаващи заболявания „Злокачествено новообразувание на млечна жлеза. Артериална хипертония IІ ст. Остеохондроза. Спондилоза". Органът е приел, че не са спазени критериите за дехоспитализация, съгласно алгоритъма на КП №183. Въз основа на това е приел, че на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 714 лева. да му бъде възстановена, защото не се дължи заплащане при неспазване на критериите за дехоспитализация.

Настоящия състав приема, че по отношение на този пациент органът, не е изложил фактически основания, който да се подведат по съответна правна норма, с което е допуснал нарушение на чл. 146, т. 2 от АПК. Това е така, защото в поканата е описано подробно какво е състоянието на пациента и какво е направено по отношение на диагностично лечебния алгоритъм, но липсват констатации, които да сочат какво е следвало да се направи при дехоспитализация и респективно неговото неизпълнение да е довело до не спазване на критериите за дехоспитализация. От заключението на Д-р Н. се приема, че пациентката въобще не е била за прием по КП 183 от НРД за МД за 2015г., с оглед насочващата диагноза, която е остър проблем с хепатобилиарната система и е за лечение по КП № 33, каквито са били оплакванията и клиничната картина при пациентката. В заключението си д-р Ш. с оглед обективното състояние на пациентката приема, че пациентката при дехоспитализацията е афебрилна, без оплаквания, няма гадене и повръщане, няма подуване и болки в коремната област, стойностите на общия билирубин са намаляли от 135.6 на 42.6 микромола/L, ASAT от 170U/L на 70UT. По време на стационарното лечение клинико-лабораторните показатели са изследвани на 15.08.2015г., на 17.08.2015г. и на 19.08.2015г.. Стойностите на проследените клинико-лабораторни показатели, липсата на фебрилитет. липсата на оплаквания,подобреното общо клинично състояние отразено в ИЗ показват подобрение на пациента и изпълнение на критериите за дехоспитализация.

Съгласно алгоритъма на КП № 183, т.4 "Дехоспитализация и определяне на следболничен режим”-"Медицински критерии за дехоспитализация", разписаните критериите за дехоспитализация са: сигурни клинични и/или инструментални признаци за стихване на възпалителния процес, липса на коремна болка, нормален чревен пасаж, липса на фебрилитет в последните 48 часа, липса на сериозни субективни оплаквания или обективно регистрирани от лекаря отклонения. Фактически основания сочещи неизпълнение на дехоспитализацията органа не е изложил. Поради това се приема, че акта е немотивиран, в тази му част и ще бъде отменен. Органът не успя и да докаже, че не е налице нарушение на дехоспитализацията, защото липсата на фебрилитет, липсата на оплаквания, подобреното общо клинично състояние на пациента са достатъчно основание да се приеме, че е спазена т.4 на КП № 183. Всичко изложено мотивира състава да приеме, че поканата в частта, касаеща ИЗ № 8143 за пациента М.Й.Г. е немотивирана, като липсват изложени фактически основания, които да бъдат отнесени към съответна правна норма. В случая, от събраните по делото доказателства се приема, че ответника не се справи с доказателствената тежест и не доказа по безспорен начин, че жалбоподателя не е изпълнил критерийте за дехоспитализация по КП № 183. Поканата, в частта и по отношение на ИЗ № 8143 ще бъде отменена в условията на чл. 146, т. 2 и т. 4 от АПК. Не е налице основание за възстановяване на платени суми по смисъла на чл. 228 НРД за МД от 2015 г. във вр. с  чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. В случая от лечебното заведение се иска да възстанови сумата от 714.00 лв. за лечението на пациент М.Й.Г., с ИЗ № 8143 по КП № 183, като въз основа на изложеното по-горе се приема, че жалбоподателят не следва да възстановява платената за това лечение сума, която е в размер на 714.00 лв.. Жалбата, в частта по отношение на ИЗ № 8143, по КП № 183 е основателна и ще бъде уважена. Поканата в тази си част е материално незаконосъобразна и като такава ще се отмени в условията на чл. 146, т. 2 и т. 4 от АПК.

3.По отношение на ИЗ № 7702 по КП № 183

В периода от 02.08.2015г. до 05.08.2015г. в лечебното заведение за болнична помощ „МБАЛ „Рахила Ангелова""
АД, в Хирургично отделение по КП № 183 „Консервативно
лечение при остри коремни заболявания" постъпил за лечение пациент
Ю.З.Б., с ИЗ № 7702, с предварителна и окончателна
диагноза "Панкреатитис акута" с МКБ код К85. След проверка на ИЗ органът констатирал, че болничното заведение не е спазило критериите за дехоспитализация, съгласно алгоритъма на КП № 183, като преди дехоспитализация на пациента не е извършено контролно изследване на завишени лабораторни показатели и не е извършено контролно- ехография на коремни органи предвид описанието на жлъчен мехур и това, че панкреас не се скенира. С оглед на това е приел, че на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 714 лева. да му бъде възстановена, защото не се дължи заплащане при неспазване на критериите за дехоспитализация.

Настоящия състав приема, че по отношение на този пациент органът, не е изложил фактически основания, който да се подведат по съответна правна норма, с което е допуснал нарушение на чл. 146, т. 2 от АПК. Това е така, защото в поканата са описани завишени стойности на клинични показатели, но липсват констатации, които да сочат какво е следвало да се направи и респективно неговото неизпълнение да е довело до не спазване на критериите за дехоспитализация. Медицинските критерии за дехоспитализация по клинична пътека № 183 „Консервативно
лечение при остри коремни заболявания " от Приложение № 16 към НРД за МД за 2015г. са отразени в раздел II."Индикации за хоспитализация и лечение", т.4 "Дехоспитализация и определяне на следболничен режим" и те са: сигурни клинични и/или инструментални признаци за стихване на възпалителния процес, липса на коремна болка, нормален чревен пасаж, липса на фебрилитет в последните 48 часа, липса на сериозни субективни оплаквания или обективно регистрирани от лекаря отклонения. Нито едно от посочените основания в клиничната пътека не е посочено от административния орган. Поради тази причина състава е в невъзможност да провери общите изводи на органа и да ги подведе под съответната под точка на т. 4, от приложение № 16 на КП № 183 вместо него. В тази връзка ще се отбележи и това, че проверяващите не са установили за какъв остър панкреатит става въпрос-остър едемна форма или остър некротична форма, за да се отговори дали са налице критерии за дехоспитализация, съгласно заключението на Д-р Н.. Липсата на проведени основни процедури по КП № 183, съответно посочени за извършени, не позволяват да се прецизира диагнозата. Според д-р Ш. критериите за дехоспитализация са изпълнени, с оглед на описаните в ИЗ данни за афебрилност, за липса на оплаквания от болки в горен коремен етаж, за липса на гадене и повръщане, и наличието на наблюдавани показатели при постъпването и намалени стойности при изписването. Така възприетите заключения на двете вещи лица мотивират състава да приеме, че административния орган не е установил по безспорен и категоричен начин, че критериите за дехоспитализация при пациента не са спазени. Следователно, в случая административният орган не доказа съществуването на фактически основания за издаване на оспорения акт в оспорената част, което е в негова тежест, с оглед разпоредбата на чл. 170, ал. 1 от АПК. Същият не установи по несъмнен начин проявлението на фактите и обстоятелствата, на които основава правомощието си да откаже да зачете получената от изпълнителя на медицинска помощ сума от НЗОК за въпросните медицински дейности по КП № 183 от Приложение № 16 към НРД за МД за 2015г., за които твърди наличие на нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, като констатациите му са немотивирани, необосновани и незаконосъобразни. При това положение, след като не е установено осъществяването на въпросните юридически факти, не е възможно да се приеме, че за изпълнителя на медицинска помощ се е породило задължение да възстанови получената от бюджета на НЗОК сума за извършените медицинска дейности, която сума е в размер на 714лв. по ИЗ № 7702 за пациента Ю.З.Б.. По изложените съображения съдът намира, че писмената покана, в частта по отношение на ИЗ № 7702, по КП № 183 е незаконосъобразна и като такава ще бъде отменена в условията на чл. 146, т. 2 и т. 4 от АПК.

4. По отношение на ИЗ № 7765 по КП № 183

В периода от 04.08.2015г. до 07.08.2015г. Б.Г.Д. е приет за лечение в Хирургично отделение, при МБАЛ по КП № 183 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания" с ИЗ №7765, с предварителна и окончателна диагноза "Субилеус." с МКБ код К56.6. Административния орган е установил, че не е провеждано комплексно лечение на пациента и наблюдение на придружаващите заболявания и усложнения. Въз основа на това е приел, че на основание чл. 8 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 714 лева. следва да му бъде възстановена, защото се дължи заплащане за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

От ИЗ-то на пациента и от доказателствата по делото се приема, че с оглед обективното състояние па пациента се е налагало провеждането на комплексно лечение и наблюдение на придружаващите заболявания, които са Хронично исхемична болест на сърцето(ХИБС), Артериална хипертония гр. II-ІII: Сърдечна недостатъчност (СН) III ФК. За тези заболявания не е провеждано лечение. В ИЗ в Епикризата няма интерпретация на ЕКГ- изследване и е отразено: Консултация-няма. По време на престоя в отделението не е провеждано лечение за придружаващите заболявания. При приемането и по време на престоя на пациента в лечебното заведение са установени трайно завишени стойности на кръвна захар, като до хоспитализацията няма анамнестични данни за наличие на диагноза "Захарен диабет". Стойностите на гладно през 3-те дни престой са високи, както и постпрандиално (след хранене). Преди дехоспитализацията на пациента не е извършено контролно изследване на променените патологично лабораторни показатели (CRP, директен билиребин и кръвна захар), не е извършена консултация с ендокринолог, с оглед високите показатели на кръвната захар през целия болничен престой. И двете вещи лица в заключението заключват, че в ИЗ няма отразено лечение на придружаващите заболявания, с оглед на което същото се кредитира изцяло. Същото се възприема изцяло като кореспондиращо и с останалия доказателствен материал. Въз основа на това и съгласно чл. 8 от Приложение 2Б от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В случая не е проведено комплексно лечение на пациента с оглед установените високи показатели на кръвна захар и непредприети действия по диагостициране и наблюдение. В случая се приема, че още при хоспитализация на пациента с ИЗ 7765 на 04.08.2015г. по КП № 183 са установени завишени стойности на кръвна захар, както и че до дехоспитализацията на 07.08.2015г. не е извършена консултация с ендокринолог и не е извършено контролно изследване на кръвната захар. Според нормата на чл. 8 от Приложение 2Б от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. заплащането от НЗОК за периода на хоспитализация следва да е само по една клинична пътека за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Смисълът на тази регламентация е, както да се гарантира комплексното лечение на пациентите, така и да се избегне злоупотребата с отчитането на клиничните пътеки. В случая при лечението на пациент с ИЗ № 7765 по КП № 183 не е установено наличието или липсата на съпътстващо заболяване и/или усложнения, за което е имало достатъчно данни в проведените изследвания, нито е проведено лечение на такова заболяване. След като не е изпълнено някое от кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека или не са изпълнени условията за дехоспитализация, то е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. Предвид съществуващата правна регламентация и фактически констатации, отразени в констативния протокол и писмената покана, установени от събраните при проверката доказателства, както и от заключението дадено по тази клинична пътека се приема, че клиничната пътека по посоченото ИЗ не е завършена и изпълнителят на болнична помощ дължи връщането на получената сума. Предвид установеното от фактическа страна в конкретния случай, се приема, че по посочената в писмената покана ИЗ е налице получаване на суми без основание, тъй като е отчетено завършване на съответната клинична пътека, без да са били извършени дължимите изследвания и евентуално лечение на придружаващо заболяване и/или усложнения, което налага извода, че не е налице завършена клинична пътека. След като за този случай от НЗОК са изплатени съответните средства, то е причинена щета на НЗОК, която следва да бъде възстановена по реда, установен в чл. 76а от ЗЗО и чл. 228 от НРД за МД за 2015г. и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ. Заплатената от бюджета на НЗОК сума по КП № 183, с ИЗ № 7765 за пациента Б.Г.Д. е в размер на 714лв. и същата следва да се възстанови от жалбоподателя на ответника. Като е достигнал до същите изводи административния орган е постановил материално законосъобразен акт, жалбата срещу който в тази му част е неоснователна и ще бъде отхвърлена.

По отношение на пет случая по КП № 52

1. По отношение на ИЗ № 8182 по КП № 52

За периода от 17.08.2015г. до 20.08.2015г. във I-во Вътрешно отделение, при МБАЛ е приет за лечение пациента М.Д.И., по КП № 52 „Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност III и IV функционален клас без механична вентилация", с ИЗ № 8182, с предварителна и окончателна диагноза „Остра лява сърдечна слабост. Кардиална астма. Хипертонична болест II ст. Криза с ЛК дисфункция и СН II ФК". В протокол за неоснователно платени суми и в поканата е прието, че не е провеждано комплексно лечение на пациента и наблюдение на придружаващите заболявания и усложнения. Въз основа на това органът е приел, че на основание чл. 8 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 420 лева. следва да му бъде възстановена, защото се дължи заплащане за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

От ИЗ-то се приема, че на 17.08.2015г., когато е хоспитализиран пациента същият е с установени завишени стойности на кръвна захар 12,65 ммол/ при референтни стойности на клинична лаборатория-3,3- 6,2ммол./л. и СК_МВ -26 U/L при референтни стойности на лабораторията 0-25U/1, като до края на болничния престой не са извършени контролни изследвания на променените клинични показатели. И двете вещи лица са категорични, че при приемане на пациента в лечебното заведение по КП №52 са установени завишени стойности на кръвна захар, но до края на болничния престои на пациента не е извършено контролно изследване на променените клинични показатели-кръвна захар, т.е. не е проведено наблюдение на придружаващите заболявания и усложнения. С оглед на това и съгласно разпоредбата на чл. 8 от Приложение 2Б от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. заплащането от НЗОК за периода на хоспитализация следва да е само по една клинична пътека за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Смисълът на тази регламентация е, както да се гарантира комплексното лечение на пациентите, така и да се избегне злоупотребата с отчитането на клиничните пътеки. В случая при лечението на пациент с ИЗ № 8182 по КП № 52 не е установено наличието или липсата на съпътстващо заболяване и/или усложнения, за което е имало достатъчно данни в проведените изследвания, нито е проведено лечение на такова заболяване. След като не е изпълнено някое от кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека или не са изпълнени условията за дехоспитализация, то е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. Предвид съществуващата правна регламентация и фактически констатации, отразени в констативния протокол и писмената покана, установени от събраните при проверката доказателства, както и от заключението дадено по тази клинична пътека се приема, че клиничната пътека по посоченото ИЗ не е завършена и изпълнителят на болнична помощ дължи връщането на получената сума. Предвид установеното от фактическа страна в конкретния случай, се приема, че по посочената в писмената покана ИЗ е налице получаване на суми без основание, тъй като е отчетено завършване на съответната клинична пътека, без да са били извършени дължимите изследвания и евентуално лечение на придружаващо заболяване и/или усложнения, което налага извода, че не е налице завършена клинична пътека. След като за този случай от НЗОК са изплатени съответните средства, то е причинена щета на НЗОК, която следва да бъде възстановена по реда, установен в чл. 76а от ЗЗО и чл. 228 от НРД за МД за 2015г. и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ. Заплатената от бюджета на НЗОК сума по КП № 52, с ИЗ № 8182 за пациента М.Д.И. е в размер на 420лв. и същата следва да се възстанови от жалбоподателя на ответника. Като е достигнал до същите изводи административния орган е постановил материално законосъобразен акт, жалбата срещу който в тази му част е неоснователна и ще бъде отхвърлена.

2.По отношение на ИЗ № 8505 по КП № 52

На 26.08.2015г. Г.И.И. е приет за лечение в Първо вътрешно отделение при МБАЛ по КП № 52 „Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност III и IV функционален клас без механична вентилация" с ИЗ № 8505, с предварителна и окончателна диагноза "Остра лява сърдечна слабост. Кардиална астма. Хипертонична болест гр. 11 с ЛК дисфункция " с МКБ код 150.1 и придружаващи заболявания: „Състояние след операция по повод Са ректосигмоидна област". В протокол за неоснователно платени суми и в поканата е прието, че не са спазени индикациите за хоспитализация, съгласно алгоритъма на КП № 52. Въз основа на това е приел, че на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 420 лева. следва да му бъде възстановена, защото не се дължи заплащане при неспазени изисквания на индикациите за хоспитализация.

Съгласно индикациите за хоспитализация разписани в КП № 52 на хоспитализация подлежат пациенти с хронична СН ІІІ и ІV функционален клас: 1. Тежка, нелекувана до момента сърдечна недостатъчност или неповлияваща се от прилаганата в амбулаторни условия терапия, удостоверена с приложена в ИЗ съответна медицинска документация. 2. Болни с бързо пpогресиращо нарастване на функционалния клас, въпреки терапията, удостоверена с приложена в ИЗ съответна медицинска документация от извънболничната МП. 3. Болни с тежки придружаващи заболявания, включително инфекции на дихателната система, обострящи сърдечната недостатъчност. 4. Болни с остра сърдечна недостатъчност II и III клас по Кillip. 5. Пациенти с остра СН, с неизяснена етиология. 6. Пациенти с остра или изострена хронична СН след сърдечна операция и/или интервенционална процедура. 7. Всички пациенти с остра или изострена хронична СН на възраст под 18 години. 8. Пациенти, насочени за ресинхронизираща електротерапия или имплантация на автоматичен дефибрилатор или за сърдечна трансплантация.

Единствената констатация на органа свързана с индикациите за хоспитализация, както в протокола за неоснователно получени суми, така и в поканата за възстановяването им е това, че в ИЗ липсвали клинични и субективни данни за остра сърдечна недостатъчност II и III клас по Killip. Острата сърдечна недостатъчност II и III клас по Killip е само една от възможните индикации за прием по КП № 52. От заключението на д-р Н. се приема, че от медицинската документация приложена по ИЗ № 8505 пациента е с хронична сърдечна недостатъчност, добре компенсирана, на фона и на други сериозни хронични заболявания-Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ); Артериална хипертония гр. II; Статус пост резекцио про Са коли. Съставът възприема, заключението на д-р Ш. и въз основа на него приема, че при пациента са налице клинични и субективни данни за остра сърдечна недостатъчност II и ІІІ клас по Killip, съгласно алгоритъма на КП № 52 по Приложение № 16 към НРД за МД за 2015г., защото пациента е с характерни белези на дихателна недостатъчност-задух увеличаващ се при минимално физическо усилие, набелязана периорална цианоза при
аускултация, отслабено везикуларно дишане в двете основи. Поради високия риск от бързо задълбочаване на заболяването в остра СН no Killip за ІІ клас са разписани различни клинични и параклинични състояния и резултати- наличие на Т3/Т4 галоп и/или влажни хрипове в белите дробове, ангажиращи под ½ от белия дроб и/или рентгенови данни за белодробна венозна хипертония /кардиална астма /. При пациента няма изменения на рентгеновата снимка, но наличието на двустранно изострено везикуларно дишане отслабено в двете основи, при болен с доказано сърдечно заболяване и артериална хипертония е индикация за хоспитализация по КП № 52. Така възприетото заключение на вещото лице мотивира състава да приеме, че административния орган не е установил по безспорен и категоричен начин, че индикациите за хоспитализация не са спазени с оглед множеството възможни хипотези за прием по тази клинична пътека. Именно поради това не се възприема заключението на д-р Н., защото същата се е спряла само на един от възможните критерии. Следователно, в случая административният орган не доказа по безспорен начин съществуването на фактически основания за издаване на оспорения акт в оспорената част, което е в негова тежест, с оглед разпоредбата на чл. 170, ал. 1 от АПК. Същият не установи по несъмнен начин проявлението на фактите и обстоятелствата, на които основава правомощието си да откаже да зачете получената от изпълнителя на медицинска помощ сума от НЗОК за въпросните медицински дейности по КП № 52 от Приложение № 16 към НРД за МД за 2015г., за които твърди наличие на нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, като констатациите му са немотивирани, необосновани и незаконосъобразни. При това положение, след като не е установено осъществяването на въпросните юридически факти, не е възможно да се приеме, че за изпълнителя на медицинска помощ се е породило задължение да възстанови получената от бюджета на НЗОК сума за извършените медицинска дейности, която сума е в размер на 420лв. и е за ИЗ № 8505, по КП № 52 с пациент Г. И.И.. По изложените съображения съдът намира, че писмената покана, в тази й част е незаконосъобразна и ще бъде отменена в условията на чл. 146, т. 2 и т. 4 от АПК.

3.По отношение на ИЗ № 7680 по КП № 52

На 01.08.2015г., в Първо вътрешно отделение при МБАЛ е приет за лечение пациента М.М.С., по КП № 52 „Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност III и IV функционален клас без механична вентилация" с ИЗ 7680, с предварителна и окончателна диагноза "Остра лява сърдечна слабост. Кардиална астма. Хипертонична болест гр. ІІІ криза " с МКБ код I50.1 и придружаващи заболявания: „ИБС, Ст.пост ИМ долен и имплантация на стент на д.КА 20 Юг. Соматоформна вегетативна дисфункция". В протокол за неоснователно платени суми и в поканата е прието, че не са спазени индикациите за хоспитализация, съгласно алгоритъма на КП № 52. Въз основа на това органът е приел, че на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 420 лева. следва да му бъде възстановена, защото не се дължи заплащане при неспазени изисквания на индикациите за хоспитализация.

Съгласно индикациите за хоспитализация разписани в КП № 52 на хоспитализация подлежат пациенти с хронична СН ІІІ и ІV функционален клас: 1. Тежка, нелекувана до момента сърдечна недостатъчност или неповлияваща се от прилаганата в амбулаторни условия терапия, удостоверена с приложена в ИЗ съответна медицинска документация. 2. Болни с бързо пpогресиращо нарастване на функционалния клас, въпреки терапията, удостоверена с приложена в ИЗ съответна медицинска документация от извънболничната МП. 3. Болни с тежки придружаващи заболявания, включително инфекции на дихателната система, обострящи сърдечната недостатъчност. 4. Болни с остра сърдечна недостатъчност II и III клас по Кillip. 5. Пациенти с остра СН, с неизяснена етиология. 6. Пациенти с остра или изострена хронична СН след сърдечна операция и/или интервенционална процедура. 7. Всички пациенти с остра или изострена хронична СН на възраст под 18 години. 8. Пациенти, насочени за ресинхронизираща електротерапия или имплантация на автоматичен дефибрилатор или за сърдечна трансплантация.

Констатация свързана с индикациите за хоспитализация, както в поканата за неоснователно получени суми така и в поканата за възстановяването им е това, че в ИЗ липсвали клинични и субективни данни за остра сърдечна недостатъчност II и III клас по Killip. Острата сърдечна недостатъчност II и III клас по Killip е една от възможните индикации за прием по КП № 52. От заключението на вещото лице д-р Ш. се приема, че от медицинската документация приложена по ИЗ № 7680 при пациента са налице индикациите за хоспитализация по КП № 52. При постъпването пациента е бил с оплаквания от задух в покой засилващ се в легнало положение, отпадналост, лесна уморяемост. Същият е с увредено общо състояние, затруднено и учестено дишане при аускултация - отслабено везикуларно дишане, сухи хрипове, глухи сърдечни тонове, учестена сърдечна дейност -100 мий., повишено кръвно налягане -170/100. При палпация е установено че черния дроб е 3-4 см. под ребрената дъга. Налични са отоци на долните крайници. При ехокардиография са установени данни за хипертонично сърце, лека левокамерна диастолна дисфункция по типа на нарушена релаксация, фиброзни промени на клапните структури. Тези изменения са наличие на сърдечно увреждане, което може да доведе до състояние на сърдечна недостатъчност. Учестената сърдечна дейност при постъпването, съчетана с клинични белези на дихателна недостатъчност- затруднено дишане, намалена респираторна подвижност на белите дробове, наличие на отслабено везикуларно дишане, сухи хрипове и глухи сърдечни тонове при болен с преживян инфаркт на миокарда, с последващо стентиране на дясна коронарна артерия, от години с артериална хипертония, са прояви на сърдечна недостатъчност, насочен за спешен прием в отделението и са индикация за хоспитализация по КП № 52. Доколкото органът не е изследвал всички възможности за индикации по тази клинична пътека и не е извел собствени доводи за тях, с оглед кредитираното заключение се приема, че акта е немотивиран и недоказан. В случая административният орган не доказа съществуването на фактически основания за издаване на оспорения акт в оспорената част, което е в негова тежест, с оглед разпоредбата на чл. 170, ал. 1 от АПК. Същият не установи по несъмнен начин проявлението на фактите и обстоятелствата, на които основава правомощието си да откаже да зачете получената от изпълнителя на медицинска помощ сума от НЗОК за въпросните медицински дейности по КП № 52 от Приложение № 16 към НРД за МД за 2015г., за които твърди наличие на нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, като констатациите му са немотивирани, необосновани и незаконосъобразни. При това положение, след като не е установено осъществяването на въпросните юридически факти, не е възможно да се приеме, че за изпълнителя на медицинска помощ се е породило задължение да възстанови получената от бюджета на НЗОК сума за извършените медицински дейности, която сума е в размер на 420лв.,за ИЗ № 7680, по КП № 52 за пациента М.М.С.. По изложените съображения съдът намира, жалбата за основателна в тази част, поради което писмената покана, в тази й част като незаконосъобразна и ще бъде отменена в условията на чл. 146, т. 2 и т. 4 от АПК.

4.По отношение на ИЗ № 8365 по КП № 52

На 21.08.2015г., в Първо вътрешно отделение при МБАЛ е приет пациент И.В.Б. по КП № 52 „Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност III и IV функционален клас без механична вентилация" с ИЗ № 8365, с предварителна и окончателна диагноза "Остра лява сърдечна слабост. Кардиална астма. Хипертонична болест гр. II криза с ЛК дисфункция, ИБС, САП ПФК" с МКБ код 150.1. В протокол за неоснователно платени суми и в поканата е прието, че не са спазени индикациите за хоспитализация, съгласно алгоритъма на КП № 52. Въз основа на това органът е приел, че на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 420 лева. следва да му бъде възстановена, защото не се дължи заплащане при неспазени изисквания на индикациите за хоспитализация.

Съгласно индикациите за хоспитализация разписани в КП № 52 на хоспитализация подлежат пациенти с хронична СН ІІІ и ІV функционален клас: 1. Тежка, нелекувана до момента сърдечна недостатъчност или неповлияваща се от прилаганата в амбулаторни условия терапия, удостоверена с приложена в ИЗ съответна медицинска документация. 2. Болни с бързо пpогресиращо нарастване на функционалния клас, въпреки терапията, удостоверена с приложена в ИЗ съответна медицинска документация от извънболничната МП. 3. Болни с тежки придружаващи заболявания, включително инфекции на дихателната система, обострящи сърдечната недостатъчност. 4. Болни с остра сърдечна недостатъчност II и III клас по Кillip. 5. Пациенти с остра СН, с неизяснена етиология. 6. Пациенти с остра или изострена хронична СН след сърдечна операция и/или интервенционална процедура. 7. Всички пациенти с остра или изострена хронична СН на възраст под 18 години. 8. Пациенти, насочени за ресинхронизираща електротерапия или имплантация на автоматичен дефибрилатор или за сърдечна трансплантация.

По отношение на този пациент се възприема заключението на д-р Ш.. От него се приема, че са налице клинични и субективни данни за остра сьрдечна недостатъчност II и III клас по Killip. Анамнезата и резултата от обективното изследване - аускултаторна находка, резултата от рентгенологичното изследване на белия дроб, рентгенологична находка потвърждават наличието на белодробна хипертония, предшестваща клиничните и параклинични данни за белодробен застой. Доколкото органът не е изследвал всички възможности за индикации по тази клинична пътека и не е извел собствени доводи за тях, с оглед кредитираното заключение се приема, че акта е немотивиран и недоказан. В случая административният орган не доказа съществуването на фактически основания за издаване на оспорения акт в оспорената част, което е в негова тежест, с оглед разпоредбата на чл. 170, ал. 1 от АПК. Същият не установи по несъмнен начин проявлението на фактите и обстоятелствата, на които основава правомощието си да откаже да зачете получената от изпълнителя на медицинска помощ сума от НЗОК за въпросните медицински дейности по КП № 52 от Приложение № 16 към НРД за МД за 2015г., за които твърди наличие на нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, като констатациите му са немотивирани, необосновани и незаконосъобразни. При това положение, след като не е установено осъществяването на въпросните юридически факти, не е възможно да се приеме, че за изпълнителя на медицинска помощ се е породило задължение да възстанови получената от бюджета на НЗОК сума за извършените медицински дейности, която сума е в размер на 420лв. за ИЗ № 8365, за пациента И.В.Б.. По изложените съображения съдът намира, че писмената покана, в тази й част е незаконосъобразна и като такава ще бъде отменена.

5.По отношение на ИЗ № 8272 по КП № 52

На 19.08.2015г. в Първо вътрешно отделение при МБАЛ е постъпил за прием пациента В.Н.В., по КП № 52 „Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност Ш и IV функционален клас без механична вентилация" с ИЗ № 8272, с предварителна и окончателна диагноза "Остра лява сърдечна слабост, кардиална астма. Хипертонична болест гр. II криза с ЛК дисфункция,ИБС,САП ПФК" с МКБ код І50.1. В протокол за неоснователно платени суми и в поканата е прието, че не са спазени индикациите за хоспитализация, съгласно алгоритъма на КП № 52. Въз основа на това органът е приел, че на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 420 лева. следва да му бъде възстановена, защото не се дължи заплащане при неспазени изисквания на индикациите за хоспитализация.

Съгласно индикациите за хоспитализация разписани в КП № 52 на хоспитализация подлежат пациенти с хронична СН ІІІ и ІV функционален клас: 1. Тежка, нелекувана до момента сърдечна недостатъчност или неповлияваща се от прилаганата в амбулаторни условия терапия, удостоверена с приложена в ИЗ съответна медицинска документация. 2. Болни с бързо пpогресиращо нарастване на функционалния клас, въпреки терапията, удостоверена с приложена в ИЗ съответна медицинска документация от извънболничната МП. 3. Болни с тежки придружаващи заболявания, включително инфекции на дихателната система, обострящи сърдечната недостатъчност. 4. Болни с остра сърдечна недостатъчност II и III клас по Кillip. 5. Пациенти с остра СН, с неизяснена етиология. 6. Пациенти с остра или изострена хронична СН след сърдечна операция и/или интервенционална процедура. 7. Всички пациенти с остра или изострена хронична СН на възраст под 18 години. 8. Пациенти, насочени за ресинхронизираща електротерапия или имплантация на автоматичен дефибрилатор или за сърдечна трансплантация.

По отношение на този пациент д-р Н. и д-р Ш. дават единно и категорично заключение, което се възприема изцяло. Въз основа на него се приема, че са налице индикации за хоспитализация по клиничната пътека. Обективния статус на пациента, задуха в покой, орто тахи диспнея, шиен венозен застой, бледа и потна кожа, отоци по подбедриците и около глезените, отслабено везикуларно дишане двустранно, дребни влажни, незвънливи и сухи хрипове двустранно, глухи тонове са симптоми са индикации за хоспитализация по КП № 52, и това са критерии и симптоми за II клас по Killip. Въз основа на заключението на експертите се приема, че констатациите на органа са оборени. Същият не доказа съществуването на фактически основания за издаване на оспорения акт в оспорената част, което е в негова тежест, с оглед разпоредбата на чл. 170, ал. 1 от АПК. Не установи по несъмнен начин проявлението на фактите и обстоятелствата, на които основава правомощието си да откаже да зачете получената от изпълнителя на медицинска помощ сума от НЗОК за въпросните медицински дейности по ИЗ № 8272, по КП № 52 от Приложение № 16 към НРД за МД за 2015г., за които твърди наличие на нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, като констатациите му са немотивирани, необосновани и незаконосъобразни. При това положение, след като не е установено осъществяването на въпросните юридически факти, не е възможно да се приеме, че за изпълнителя на медицинска помощ се е породило задължение да възстанови получената от бюджета на НЗОК сума за извършените медицински дейности, която сума е в размер на 420лв., по ИЗ № 8272, за пациента В.Н.В. По изложените съображения съдът намира, че писмената покана, в частта и по ИЗ № 8272, по КП № 52 е незаконосъобразна и като такава ще бъде отменена.

По отношение на три случая по КП № 61

1.По отношение на ИЗ № 7635 по КП № 61

В периода от 31.07.2015г. до 06.08.2015г., за лечение в Първо вътрешно отделение при МБАЛ е приета пациентката Д.Л.В., по КП № 61 „ Остър и обострен хроничен пиелонефрит", с ИЗ № 7635, с предварителна и окончателна диагноза „Остър тубулоинтерстициален нефрит" с МКБ код N10. В протокол за неоснователно платени суми и в поканата е прието, че не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 61, тъй като не е изпълнена основната диагностична процедура-„микроскопско изследване на урина-култура и чувствителност" и клиничната пътека не е завършена. Въз основа на това органът е приел, че на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 420 лева. следва да му бъде възстановена, защото не се дължи заплащане при незавършена клинична пътека.

По отношение на този пациент д-р Н. и д-р Ш. дават единно и категорично заключение, че не е изпълнена основна диагностична процедура, съгласно алгоритъма на клинична пътека № 61, а именно „микроскопско изследване на урина-култура и чувствителност". В приложен фиш в ИЗ-то от 03.07.2015г. е посочено, че е невалиден поради "възможно външно замърсяване" и "изследването трябва да се повтори". До края на болничния престой не е направено това изследване.

Заключението на вещите лица се възприема изцяло. Същото кореспондира и с алгоритъма на КП № 61, касателно основни диагностични процедури по МКБ-9 КМ, които е длъжено болничното заведение да осъществи по време на болничен престой. В случая се приема, че микроскопско изследване на урина-култура и чувствителност с код 91.33 в КП № 61 не е извършено. Такова нарушения на ДЛА е констатирал и ответника по жалбата. Същото по естеството си е неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм, който задължително се документира в ИЗ. Оказаната медицинска помощ по вид, обем и сложност не отговаря на предвидената и договорена с лечебното заведение такава, защото не са изпълнени изискванията на чл.183, чл.189, т.6, б. „б” и чл. 191, т. 4 от НРД за МД за 2015г. и клиничната пътека не е завършена. С оглед на това се приема, че поканата в тази и част е постановена в съответствие с материално правните разпоредби, тъй като жалбоподателят е допуснал нарушение на чл. 189, т. 6, б. „б“ от НРД за МД за 2015г., което е достатъчно да се приеме, че са налице нарушения на условията и реда на оказване на болничната помощ разписани в НРД и клиничната пътека не е завършена, тъй като не е осъществена основана диагностична процедура. В КП№ 61 изрично е разписано, че „клиничната пътека е завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични, една от които да е с код 91.33 …..“. Следователно при липсата на това изследване клиничната пътека е незавършена. След като и органът е достигнал до същите изводи е постановил правилен и законосъобразен акт, жалбата срещу който е неоснователна. След като КП е отчетена и заплатена, то съгласно чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б, към чл. 2 от ПМС № 57 на МС от 16.03.2015. за приемане на методиката за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ, при КП/КПр/Пр, която не е завършена, и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща. Предвид установеното от фактическа страна в конкретния случай, се приема, че по посочената в писмената покана ИЗ е налице получаване на суми без основание, тъй като е отчетено завършване на съответната клинична пътека, без да са били извършени дължимите изследвания, което налага извода, че не е налице завършена клинична пътека. След като за този случай от НЗОК са изплатени съответните средства, то е причинена щета на НЗОК, която следва да бъде възстановена по реда, установен в чл. 76а от ЗЗО и чл. 228 от НРД за МД за 2015г.. Заплатената от бюджета на НЗОК сума по КП № 61, с ИЗ № 7635 за пациента Д.Л.В. е платена без основание и е в размер на 420лв.. Същата следва да се възстанови от жалбоподателя на ответника. Като е достигнал до същите изводи административния орган е постановил материално законосъобразен акт, жалбата срещу който в тази му част е неоснователна и ще бъде отхвърлена.

2.По отношение на ИЗ № 7645 по КП № 61

 В периода от 31.07.2015г. до 07.08.2015г. в Първо вътрешно отделение при МБАЛ е лекуван пациент Д.П.М., по КП № 61 „Остър и обострен хроничен
пиелонефрит", с ИЗ № 7645, с предварителна и окончателна диагноза „Хроничен обострен пиелонефрит" с МКБ код N 11.9 и придружаващи заболявания" ХБН гр. ІІІ, Хрониодиализа, Анемия
секундария". В протокол за неоснователно платени суми и в поканата е прието, че не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 61, тъй като не са изпълнени две основни диагностични процедури-не е извършено изследване на урина и не е извършено микроскопско изследване на урина-култура и чувствителност, при което клиничната пътека не е завършена. Въз основа на това органът е приел, че на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 420 лева. следва да му бъде възстановена, защото не се дължи заплащане при незавършена клинична пътека.

От събраните по делото доказателства и от заключението на двете вещи лица се приема, че не е извършено изследване на урина с код 89.29 и микроскопско изследване на урина-култура и чувствителност е код 91.33. 3а да се изпълни диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 61 и да се приема клиничната пътека за завършена трябва да са да са приложени и отчетени три основни диагностични процедури, една от които е **91.33 и две основни терапевтични процедури, една от които **99.21 или **99.22, посочени в Кодове на основни процедури по МКБ - 9КМ. В случая процедурата с код **91.33 и с код **89.29 са отчетени като извършени, но в ИЗ няма приложена медицинска документация за това, което се установява от заключението на двете вещи лица. Не се споделя заключението на д-р Ш., в частта, в която сочи, че състоянието на анурия, не позволявало да се направят тези изследвания. При положение, че пациента е пролежал в болничното заведение осем дни и през този период и по това ИЗ са приложени разходени документи от аптеката, за изписани 10 броя уринаторни торби с клапан се приема, че е възможно да се извършат необходимите изследвания на урина.

Въз основа на изложеното и от алгоритъма на КП № 61, основните диагностични процедури по МКБ-9 КМ, които е длъжен да осъществи в болничен престой се приема, че микроскопско изследване на урина-култура и чувствителност с код 91.33 и изследване на урина с код 89.29 не са извършвани. Такива нарушения на ДЛА е констатирал и ответника по жалбата. Това е неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм, който задължително се документира в ИЗ и обосновава незавършеност на клиничната пътека. Оказаната медицинска помощ по вид, обем и сложност не отговаря на предвидената и договорена с лечебното заведение такава, защото не са изпълнени изискванията на чл. 183, чл.189, т.6, б. „б” и чл. 191, т. 4 от НРД за МД за 2015г. и Приложение № 16, по КП № 61, в частта основни диагностични процедури. Клиничната пътека по № 61 се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични, една от които **91.33 и две основни терапевтични процедури, една от които *99.21 или *99.22, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. В случая клиничната пътека не е завършена. При това положение се приема, че поканата в тази и част е постановена в съответствие с материално правните разпоредби, тъй като жалбоподателят е допуснал нарушение на чл. 189, т. 6, б. „б“, чл. 191, т. 4 и т. 6 от НРД за МД за 2015г. във вр. с чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, което е достатъчно да се приеме, че са налице нарушения на условията и реда на оказване на болничната помощ разписани в НРД и в индивидуалния договор. След като КП е отчетена и заплатена, то съгласно чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б, към чл. 2 от ПМС № 57 на МС от 16.03.2015. за приемане на методиката за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ, при КП/КПр/Пр, която не е завършена, и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща. Предвид установеното от фактическа страна в конкретния случай, се приема, че по посочената в писмената покана ИЗ е налице получаване на суми без основание, тъй като е отчетено завършване на съответната клинична пътека, без да са били извършени дължимите изследвания, което налага извода, че дейностите не са извършени и не е налице завършена клинична пътека. След като за този случай от НЗОК са изплатени съответните средства, то е причинена щета на НЗОК, която следва да бъде възстановена по реда, установен в чл. 76а от ЗЗО и чл. 228 от НРД за МД за 2015г.. На основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. във вр. с чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО неоснователно платените суми следва да се възстановят на ответника по делото. С оглед на това сумата в размер на 420 лева получена от жалбоподателя за лечение на пациент Д.П.М., с ИЗ № 7645 по клинична пътека № 61 е платена без основание и същата следва да се възстанови на РЗОК. Поканата в тази си част е правилна и законосъобразна, а жалбата е неоснователна в тази си част и ще бъде отхвърлена.

3.По отношение на ИЗ № 7649 по КП № 61

В периода от 31.07.2015г. до 05.08.2015г. в МБАЛ „Рахила Ангелова" АД, в Първо вътрешно отделение е приет за лечение и лекуван пациент С.Г.Т., по КП № 61 „Остър и обострен хроничен пиелонефрит", с ИЗ № 7649, с предварителна и окончателна диагноза „Хроничен обострен пиелонефрит" с МКБ код N11.9 и придружаващи заболявания "Артериална хипертония, Хипертрофия на простатата". В протокол за неоснователно платени суми и в поканата е прието, че не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 61, тъй като не е извършена основна диагностична процедура с код 91.33- микроскопско изследване на урина-култура и чувствителност /включваща урокултура и антибиограма/ и липсват приложени документи доказващи извършването й. Прието е, че клиничната пътека не е завършена. Въз основа на това органът е приел, че на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 420 лева. следва да му бъде възстановена, защото не се дължи заплащане при незавършена клинична пътека.

От събраните по делото доказателства и от единното заключение на двете вещи лица, се приема, че не е извършена основната диагностична процедура с код 91.33 - микроскопско изследване на урина-култура и чувствителност, включваща урокултура и антибиограма. Такова изследване е отчетено като направено в част ІІІ-та на "Направлението за хоспитализация" бл.МЗ-НЗОК №7, но в ИЗ няма фиш от извършено такова изследване. 3а да се изпълни диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 61 и да се приеме клиничната пътека за завършена трябва да са приложени и отчетени три основни диагностични процедури, една от които е **91.33 и две основни терапевтични процедури, една от които **99.21 или **99.22, посочени в Кодове на основни процедури по МКБ - 9КМ. Приема се, че процедурата с код **91.33 е отчетена като извършени, но в ИЗ няма приложена медицинска документация за това. Въз основа на изложеното и от алгоритъма на КП № 61, основните диагностични процедури по МКБ-9 КМ, които е длъжен да осъществи жалбоподателя в периода на болничен престой по тази клинична пътека се приема, че микроскопско изследване на урина-култура и чувствителност с код 91.33 не е извършено. Такова нарушения на ДЛА е констатирал и ответника по жалбата. Това е неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм, който задължително се документира в ИЗ и обосновава незавършеност на клиничната пътека. Оказаната медицинска помощ не отговаря на предвидената и договорена с лечебното заведение такава, защото не са изпълнени изискванията на чл. 183, чл.189, т.6, б. „б” и чл. 191, т. 4 и т. 6 от НРД за МД за 2015г. и Приложение № 16, по КП № 61, в частта основни диагностични процедури. Клиничната пътека по № 61 се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични, една от които **91.33 и две основни терапевтични процедури, една от които *99.21 или *99.22, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. В случая клиничната пътека не е завършена, защото не е извършена основана диагностична процедура. При това положение се приема, че поканата в тази и част е постановена в съответствие с материално правните разпоредби, тъй като жалбоподателят е допуснал нарушение на чл. 189, т. 6, б. „б“, чл. 191, т. 4 и т. 6 от НРД за МД за 2015г. във вр. с чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, което е достатъчно да се приеме, че са налице нарушения на условията и реда на оказване на болничната помощ разписани в НРД и в индивидуалния договор. След като КП е отчетена и заплатена, то съгласно чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б, към чл. 2 от ПМС № 57 на МС от 16.03.2015. за приемане на методиката за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ, при КП/КПр/Пр, която не е завършена, и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща. Предвид установеното от фактическа страна в конкретния случай, се приема, че по посочената в писмената покана ИЗ е налице получаване на суми без основание, тъй като е отчетено завършване на съответната клинична пътека, без да са били извършени дължимите изследвания, което налага извода, че дейностите не са извършени и не е налице завършена клинична пътека. След като за този случай от НЗОК са изплатени съответните средства, то е причинена щета на НЗОК, която следва да бъде възстановена по реда, установен в чл. 76а от ЗЗО и чл. 228 от НРД за МД за 2015г.. На основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. във вр. с чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО неоснователно платените суми следва да се възстановят на ответника по делото. С оглед на това сумата в размер на 420 лева получена от жалбоподателя за лечение на пациент С.Г.Т., с ИЗ № 7649 по клинична пътека № 61 е платена без основание и същата следва да се възстанови на РЗОК. С оглед на изложеното жалбата по отношение на това ИЗ е неоснователна. Поканата, в тази й част е правилна и законосъобразна.

По отношение на ИЗ № 8398 по КП № 218

В периода от 23.08.2015г. до 26.08.2015г. С.Б.П. е приета за лечение в МБАЛ в Ортопедо-травматологично отделение по КП № 218„ Малки оперативни процедури на таз и долен крайник" с ИЗ № 8398, с предварителна и окончателна диагноза "Фрактура пертрохантерика" с МКБ код S.72.1. В протокол за неоснователно платени суми и в поканата е прието, че не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 218, тъй като не е извършена основна оперативна процедура, отразена в направление за хоспитализация и липсват приложени документи доказващи извършването й. Прието е, че клиничната пътека не е завършена. С оглед на това е поискано жалбоподателя да възстанови стойността на заплатената клинична пътека, която е 365лв. на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, защото не се дължи заплащане при незавършена клинична пътека.

От събраните по делото доказателства и от заключението на двете вещи лица, което е еднозначно и единно и се цени в цялост, се приема, че диагностично-лечебния алгоритъм не е изпълнен и КП не е завършена. В ИЗ липсва оперативен протокол за извършена основна диагностична процедура по КП № 218 като приложения в ИЗ-то "Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка"-Документ №2 е празен, непопълнен от специалист анестезиолог, без оценка на риска. Клиничната пътека са счита за завършена ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. В случая не е извършена основна оперативна процедура, поради което се приема, че не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 218 и клиничната пътека не е завършена. Изводите на ответника изложени в поканата кореспондират напълно със заключението на експертите, поради което се приема, че е доказано неизпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм, който задължително се документира в ИЗ и обосновава незавършеност на клиничната пътека. Оказаната медицинска помощ по вид, обем и сложност не отговаря на предвидената и договорена с лечебното заведение такава, защото не са изпълнени изискванията на чл. 183, чл.189, т.6, б. „б” и чл. 191, т. 4 и т. 6 от НРД за МД за 2015г. и Приложение № 16, по КП № 61, в частта основни диагностични процедури. Клиничната пътека по № 218 се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура каквато в случая не е извършвана и следователно клиничната пътека не е завършена. При това положение се приема, че поканата в тази и част е постановена в съответствие с материално правните разпоредби, тъй като жалбоподателят е допуснал нарушение на чл. 189, т. 6, б. „б“, чл. 191, т. 4 и т. 6 от НРД за МД за 2015г. във вр. с чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, което е достатъчно да се приеме, че са налице нарушения на условията и реда на оказване на болничната помощ разписани в НРД и в индивидуалния договор. След като КП е отчетена и заплатена, то съгласно чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б, към чл. 2 от ПМС № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методиката за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ, при КП/КПр/Пр, която не е завършена, и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща. Предвид установеното от фактическа страна в конкретния случай, се приема, че по посочената в писмената покана ИЗ е налице получаване на суми без основание, тъй като е отчетено завършване на съответната клинична пътека, без да са били извършени дължимите процедури, което налага извода, че дейностите не са извършени и не е налице завършена клинична пътека. След като за този случай от НЗОК са изплатени съответните средства, то е причинена щета на НЗОК, която следва да бъде възстановена по реда, установен в чл. 76а от ЗЗО и чл. 228 от НРД за МД за 2015г.. На основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. във вр. с чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО неоснователно платените суми следва да се възстановят на ответника по делото. С оглед на това сумата в размер на 365 лева получена от жалбоподателя за лечение на пациент С.Б.П., с ИЗ № 8398 по клинична пътека № 218 е платена без основание и същата следва да се възстанови на РЗОК. Поканата в тази й част е материално законосъобразна, поради което оспорването срещу нея ще се отхвърли като неоснователно.

По отношение на два случая по КП № 89

1. По отношение на ИЗ № 8226 по КП № 89

На 18.08.2015г. С.В.Г. е приет за лечение в Урологично отделение, при МБАЛ по КП № 89„ Консервативно лечение на възпалителни заболявания на мъжките полови органи" с ИЗ № 8226, с предварителна и окончателна диагноза “Простатитис акута” с МКБ код N41.0. и е дехоспитализиран на 21.08.2015г. В протокол за неоснователно платени суми и в поканата е прието, че не са спазени индикациите за хоспитализация, съгласно алгоритъма на КП № 89, тъй като не е налице спешна хоспитализация, няма данни за остьр орхиепидидимит, липсва изразен фебрилно-интоксикационен и/или септичен синдром, липсва силна палпаторна болезненост на тестиса и едем на скротума, както и липсват изразени промени в кръвната картина. Прието е, че клиничната пътека не е завършена, тъй като индикациите за хоспитализация не са спазени. Въз основа на това органът е приел, че на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 440 лева. следва да му бъде възстановена, защото не се дължи заплащане при незавършена клинична пътека.

От събраните по делото доказателства и от заключението на д-р Н., което се възприема, защото кореспондира изцяло с алгоритъма на клиничната пътека се приема, че при пациента не са били налице обективни симптоми, налагащи спешна хоспитализация в болнично заведение. От ИЗ-то се установява, че няма данни за орхиепидидимит, липсва фебрилно-интоксикационен и/или септичен синдром; няма описана силна палпаторна болезненост на тестисите и едем на скротума. От приложените фишове от извършените клинично-лабораторни изследвания не са налице изразени промени в кръвната картина. С оглед на това се приема, че не са били налице индикации за спешен прием по тази клинична пътека. Заключението на д-р Ш. не се възприема, защото правен спор между страните не се развил касателно предварителна и окончателна диагноза “Простатитис акута” с МКБ код N41.0, по която е приет и лекуван пациента. Това, че пациента е с остър простатит с МКБ код N41.0 с болезнена простата при палпация, болезнени позиви за уриниране и че е лекуван с антибиотик не обосновава спешен прием по тази клинична пътека.

В клинична пътека № 89 в ІІ, т.1 Индикации за хоспитализация, изрично е записано, че приемът по тази клинична пътека е само спешен и на хоспитализация и лечение подлежат случаи на остър орхиепидидимит с проява на някои от следните симптоми: - изразен фебрилно-интоксикационен и/или септичен синдром; - силна палпаторна болезненост на тестиса и едем на скротума; - изразени промени в кръвната картина – левцитоза, ускорена СУЕ над 50. Липсата на тези симптоми е констатирана и от ответника по жалбата и от д-р Н., и не е оборена в хода на съдебното производство. Изложените от ответника фактически основания се подвеждат под правната норма на чл. 189, т. 6, б. „а“ от НРД за МД за 2015г., разписваща, че клиничната пътека се състои от индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания, а съгласно алгоритъма на КП № 89, ІІ, т. 1, индикации за хоспитализация и лечение, и предпоставка за прием по тази клинична пътека е наличието на остър орхиепидидимит, придружен от конкретно разписани симптоми. В хода на съдебната проверка не се установи, че пациента е бил със симптоми за спешен прием по тази клинична пътека и поради тази причина се приема, че не са били налице индикациите за прием по тази клинична пътека. Като е достигнал до същите изводи административния орган е постановил по отношение на ИЗ № 8226 материално законосъобразен акт, жалбата срещу, който ще се отхвърли като неоснователна. Поканата в тази и част е постановена в съответствие с материално правните разпоредби, тъй като липсват индикации за хоспитализация по КП № 89, ІІ, т. 1, касателно диагноза N041.0 “Остър простатит“. След като КП е отчетена и заплатена, а липсват индикации за хоспитализация, ответникът разполага с правомощието да си поиска неоснователно платените суми на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. и чл. 76а от ЗЗО да му се възстановят. Налице са нарушения на условията и реда на оказване на болничната помощ разписани в НРД и в индивидуалния договор, защото не са изпълнени изискванията на чл. 183, чл.189, т.6, б. „а” от НРД за МД за 2015г. и Приложение № 16, по КП № 89, като не са спазени индикациите за хоспитализация. След като КП е отчетена и заплатена, то съгласно чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б, към чл. 2 от ПМС № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методиката за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ, при КП/КПр/Пр, която не е завършена, и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща. Оспорвания акт, в тази му част е законосъобразен, а жалбата срещу него е неоснователна. С оглед на това сумата в размер на 440 лева получена от жалбоподателя за лечение на пациент Светослав Веселинов Георгиев, с ИЗ № 8226 по тази клинична пътека е платена без основание и същата следва да се възстанови на РЗОК. Поканата, в тази си част не страда от отменителни основания, разписани в чл. 146 от АПК, поради което жалбата подлежи на отхвърляне като неоснователна.

2.По отношение на ИЗ № 8323 по КП № 89

На 20.08.2015г. е приет за лечение пациент В.Т.П.. Същият е лекуван в Урологично отделение, при МБАЛ КП № 89 ,,Консервативно лечение на възпалителни
заболявания на мъжките полови органи" с ИЗ № 8323, с предварителна диагноза “Стриктура на уретрата" и окончателна диагноза "Простатитис акута" и придружаваща диагноза "Стриктура на
уретрата'", Ст.пост инфарт на миокарда с МКБ код N41.0. и е дехоспитализиран на 27.08.2015г. В протокол за неоснователно платени суми и в поканата е прието, че не са спазени индикациите за хоспитализация, съгласно алгоритъма на КП № 89, тъй като липсват симптоми налагащи спешна хоспитализация и лечение в лечебно заведение за болнична помощ, като няма данни за остър орхиепидидимит, липсва изразен фебрилно-интоксикационен и/или септичен синдром, липсва силна палпаторна болезненост на тестиса и едем на скротума, както и липсват изразени промени в кръвната картина - левкоцитоза, ускорена СУЕ над 50. Въз основа на това органът е приел, че на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 440 лева. следва да му бъде възстановена, защото не се дължи заплащане при неспазени индикации за хоспитализация по клиничната пътека. С оглед на това е поискано жалбоподателя да възстанови стойността на заплатената клинична пътека, която е 440лв..

От събраните по делото доказателства и от единното заключение на двете вещи лица, което се цени в цялост, се приема, че няма данни за спешна хоспитализация по КП № 89. Оплакванията и симптомите са за друга диагноза и съответно за нея е проведено лечение. В ИЗ-то няма описани симптоми свързани с фебрилно-интоксикационен и/или септичен синдром, няма описана силна палпаторна болезненост на тестисите и едем на скротума, няма и изразени промени в кръвната картина- левкоцитоза, ускорена СУЕ над 50. С оглед на това и като взе предвид дължимото поведение разписано в клинична пътека № 89 в ІІ, т.1 Индикации за хоспитализация, където изрично е записано, че приемът по тази клинична пътека е само спешен и на хоспитализация и лечение подлежат случаи на остър орхиепидидимит с проява на някои от следните симптоми: - изразен фебрилно-интоксикационен и/или септичен синдром; - силна палпаторна болезненост на тестиса и едем на скротума; - изразени промени в кръвната картина – левцитоза, ускорена СУЕ над 50 се приема, че в случая не са налице симптоми за хоспитализация по тази клинична пътека. Липсата им е констатирана и от ответника по жалбата и от двете вещи лица и не е оборена в хода на съдебното производство. Изложените от ответника фактически основания се подвеждат под правната норма на чл. 189, т. 6, б. „а“ от НРД за МД за 2015г., разписваща, че клиничната пътека се състои от индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания, а съгласно алгоритъма на КП № 89, ІІ, т. 1, индикации за хоспитализация и лечение, и предпоставка за прием по тази клинична пътека е наличието на остър орхиепидидимит, придружен от конкретно разписани симптоми. В хода на съдебната проверка не се установи, че пациента е бил със симптоми за спешен прием по тази клинична пътека и поради тази причина се приема, че не са били налице индикациите за прием по тази клинична пътека. Като е достигнал до същите изводи административния орган е постановил по отношение на ИЗ № 8323 материално законосъобразен акт, жалбата срещу, който ще се отхвърли като неоснователна. Поканата в тази и част е постановена в съответствие с материално правните разпоредби, тъй като липсват индикации за хоспитализация по КП № 89, ІІ, т. 1, касателно диагноза N41.0 “Остър простатит“. След като КП е отчетена и заплатена, а индикации за хоспитализация не са спазени, ответникът разполага с правомощието да си поиска неоснователно платените суми на основание чл. 228 от НРД за МД за 2015г. и чл. 76а от ЗЗО да му се възстановят. Налице са нарушения на условията и реда на оказване на болничната помощ разписани в НРД и в индивидуалния договор, защото не са изпълнени изискванията на чл. 183, чл.189, т.6, б. „а” от НРД за МД за 2015г. и Приложение № 16, по КП № 89, като не са спазени индикациите за хоспитализация. След като КП е отчетена и заплатена, то съгласно чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б, към чл. 2 от ПМС № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методиката за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ, при КП/КПр/Пр, която не е завършена, и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща. Оспорвания акт, в тази му част е законосъобразен, а жалбата е неоснователна. С оглед на това сумата в размер на 440 лева получена от жалбоподателя за лечение на пациент В.Т.П., с ИЗ № 8323 по тази клинична пътека е платена без основание и същата следва да се възстанови на РЗОК.

Въз основа на изложеното и съгласно чл. 228 от НРД за МД за 2015г., при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В чл. 183 от НРД за МД за 2015г. е предвидено, че изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. Според чл. 188 от НРД за МД за 2015г. Клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти.

В чл. 189 от НРД за МД за 2015г. са изброени основните компоненти, от които се състои клиничната пътека, като в т. 4 е посочено изискване за завършена КП: КП се счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури; а според пар. 1, т. 2 от ДР на НРД за 2015г. "завършена клинична пътека" е: а) за хирургична/интервенционална КП - когато e извършена основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи.

В чл. 20 от индивидуалния договор са изброени условията, при наличието на които НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична помощ за всеки отделен случай, като в т. 1 е посочено, че това става, когато отчетената/отчетените КП е включена в предмета му и същата е извършена от посочените в него специалисти, а по т. 3 и 4 са предвидени изисквания за оказване на болнична помощ в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и отчитане на извършената дейност по КП при условията и реда на Методиката за заплащане.

В изискванията към всяка от посочените в писмената покана клинични пътеки са предвидени основните кодове за процедури, които следва да бъдат извършени, предвидени са конкретните изисквания, при които същата се счита за завършена, диагностично-лечебния алгоритъм, изискванията за хоспитализация и дехоспитализация и др. условия. След като при посочените в протокола за неоснователно получени суми и обсъдени в писмената покана случаи на изброените в тях пациенти не е изпълнено някое от кумулативните изисквания на индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека или медицинските критерии при дехоспитализацията, то е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. Предвид съществуващата правна регламентация НРД за МД за 2015г., ведно с приложение № 16 и изложените по-горе фактически констатации, възприети от събраните в хода на процеса доказателства се приема, че жалбоподателят е нарушил условията и реда за оказване на болнична помощ, тъй като клиничните пътеки по посочените истории на заболяването, не са завършени и не следва да се заплащат, защото не са налице индикации за хоспитализация, не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП, не са изпълнени изискванията за дехоспиталицация по съответната клинична пътека, както и не е провеждано комплексно лечение. С оглед на изложеното изпълнителят на болнична помощ дължи връщането на получените суми, подробно разписани и коментирани по-горе.

В чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и по НРД и това е установено при проверка от контролните органи, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. След като за изброените случаи от НЗОК са изплатени съответните средства, за което обстоятелство не се формира спор между страните, то е причинена щета на бюджета, която следва да бъде възстановена по реда, установен в ЗЗО във вр. с НРД за МД за 2015г. и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ.

По изложените съображения подадената от дружеството изпълнител жалба ще бъде уважена по отношение на: ИЗ 8457 по КП № 26 за пациента М.И.П.; на ИЗ № 7557 по КП № 34 за пациента Х.Х.Н.; на ИЗ № 8143 за пациента М.Й.Г. и ИЗ № 7702 за пациента Ю.З.Б. по КП № 183; по ИЗ № 8505, за пациента Г.И.И.; ИЗ № 7680, за пациента М.М.С.; ИЗ № 8365, за пациента И.В.Б. и ИЗ № 8272, за пациента В.Н.В. по КП № 52 и писмената покана ще се отмени в тези си части в условията на чл. 146, т. 2 и т. 4 от АПК по изложените по-горе съображения. Заплатените суми са съгласно чл. 19 от индивидуалния договор и са както следва: за КП № 26 сумата е в размер на 600лв.; за КП № 34 сумата е в размер на 1000лв.; за КП № 183 сумата е в размер на 1428лв. /2х714лв./ и за КП № 52 сумата е в размер на 1680лв./4х420лв./ или общият размер на неподлежащата на възстановяване сума е 4708лв. При този изход на спора се отменя и акцесорното искане за лихви върху посочените клинични пътеки.

Извън изложеното обуславящо отмяна на изброените клинични пътеки, при осъществената съдебна проверка се установи, че поканата в останалата си чест е постановена от компетентен орган, в предписаната от закона форма и при спазени административнопроизводствени правила. Същата се позовава на действащи материално правни разпоредби позволяващи на административния орган да издаде акт с такова съдържание. Същата отговаря и на целта на закона. С оглед на гореизложеното се приема, че същата е правилен и законосъобразен индивидуален акт, който не страда от отменителни основания. С оглед на това жалбата на МБАЛ”Р.Ангелова”АД против Писмена покана изх. 29-02-1432211001-369 от 27.10.2015г. на директора на РЗОК-Перник е неоснователна и същата ще се отхвърли.

По разноските:

Страните не са направили искане за присъждане на разноски поради което и не се дължи произнасяне по разноските.

Водим от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдия при Административен съд Перник

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ по жалба на МБАЛ”Р. Ангелова”АД Писмена покана изх. 29-02-1432211001-369 от 27.10.2015г. на директора на РЗОК-Перник, в частта, в която са констатирани неоснователно получени суми по клинични пътеки, както следва: КП № 26 по ИЗ № 8457 за пациента М.И.П.; КП № 34 по ИЗ № 7557 за пациента Х.Х.Н.; КП № 183 по ИЗ № 8143 за пациента М.Й.Г. и по ИЗ № 7702 за пациента Ю.З.Б.; КП № 52 по ИЗ № 8505 за пациента Г.И.И., по ИЗ № 7680 за пациента М.М.С., по ИЗ № 8365 за пациента И.В.Б. и по ИЗ № 8272 за пациента В.Н.В., ведно с начислената лихва.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ”Р. Ангелова”АД против Писмена покана изх. 29-02-1432211001-369 от 27.10.2015г. на директора на РЗОК-Перник, в останалата й част.

Решението може да се обжалва в 14 дневен срок от получаването му от страните с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България.

Съдия: /п/