№ 40
гр. Перник, 19.02.2018
година.
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Административен съд – Перник, в публично съдебно заседание проведено на двадесет и втори
януари през две хиляди и осемнадесета година, в състав:
Съдия:
Ивайло Иванов
при
съдебния секретар Теодора Маринкова, като разгледа докладваното от съдия Ивайло
Иванов административно дело № 684/2017 година по
описа на съда, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния
кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а, ал.
4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба на „***“ ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Перник, местността „***“,
представлявано от управителя В.Г.К. против Покана изх. № ***от 15.11.2017
година за възстановяване на суми, получени без основание, издадена от директора
на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Перник, с която дружеството е
поканено да възстанови суми получени без правно основание в размер на 2 400.00
лева за отчетени и заплатени дейности на четири случая с ИЗ № 154/2017 година,
ИЗ № 967/2017 година, ИЗ № 2006/2016 година и ИЗ № 82/2017 година по клинична пътека
№ 45 „Лечение на декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести
на дихателната система“.
Жалбоподателят излага доводи за незаконосъобразност на
обжалвания акт, като издаден при съществени нарушения на административно
производствените правила и на материалния закон. Жалбоподателят твърди, че оспорения
акт не е мотивиран, издаден при неизяснена фактическа обстановка, както и не са
описани фактическите и правните основания за издаването му. Моли съда до отмени
оспорения акт.
В проведеното съдебно заседание на 22.01.2018 година жалбоподателят,
чрез процесуалния си представител адвокат С.С. *** моли съда да се произнесе с
решение, с което да отмени оспорената покана, като незаконосъобразна. Подробни
съображения развива в представените писмени бележки. Претендира присъждане на
направените съдебни разноски.
В проведеното съдебно заседание на 22.01.2018 година ответникът
по жалбата – директор на РЗОК Перник, чрез процесуалния си представител юрисконсулт
***оспорва жалбата и излага доводи за законосъобразност на издадената покана, както
от формална така и от материалноправна страна. Моли съда да отхвърли жалбата.
Административен съд – Перник, като съобрази събраните
по делото доказателства, доводите на страните и след проверка на обжалвания
административен акт по реда на чл. 168 от АПК, приема за установено от
фактическа и правна страна следното:
По допустимостта на жалбата:
Оспореният акт, видно от обратна разписка приложена по делото е връчен
на жалбоподателя на 27.11.2017 година, а жалбата е депозирана при ответника на
06.12.2017 година, поради което жалбата е подадена в законоустановения срок, от страна, която има право и интерес от обжалването, срещу акт, който подлежи на съдебен контрол.
Със заповед № РД 09-814 от 05.10.2017 година, директорът
на РЗОК – Перник е наредил да се извърши тематична проверка на лечебното
заведение – „***“ ЕООД, със задача: проверка на дейността на лечебното
заведение по сключения по реда на НРД за МД за 2017 година договор № 140251 от 16.05.2017
година и по сключения по реда на НРД за МД за 2015 година договор № 140251 от 25.02.2015
година за оказване на болнична медицинска помощ във връзка с отчетени и
заплатени от НЗОК хоспитализации на едно ЗОЛ по една и съща КП в рамките на 30
дни и отчетени и заплатени хоспитализации на едно ЗОЛ по различни КП в рамките
на 30 дни от първата дехоспитализация. С тази заповед е определен екип, който
да извърши проверката. Заповедта е сведена до знанието на управителя на „***“
ЕООД на 05.10.2017 година. Проверката е извършена от определеното в заповедта лице.
На 20.10.2017 година е съставен Протокол № 130 от 20.10.2017
година за неоснователно получени суми. В него е констатирано, че по отношение
на четирима пациенти се е наложила повторна хоспитализация по същата клинична
пътека в рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията им. В протоколът е
отразено, че сумите и по четирите хоспитализации на тези пациенти са заплатени
на „***“ ЕООД. Протоколът е връчен на оспорващия на същата дата, като е
последният е вписал, че възразява срещу отразеното в протокола.
Със Заповед № РД-18-03-46 от 27.10.2017 година е
определена комисия от директора на РЗОК – Перник, която на свое заседание е
разгледала възражението на управителя на „***“ ЕООД. С протокол № 1 от 27.10.2017
година комисията е изразила становище, че лечебното заведение е получило суми
за случаи, за които в нормативната уредба не се предвижда заплаща от НЗОК/РЗОК,
поради което „***“ ЕООД дължи възстановяване на сумите, получени без правно
основание.
Директорът на РЗОК – Перник е издал покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1432212005-149
от 15.11.2017 година.
Предмет на настоящето съдебно производство е писмена
покана изх. № 29-02-1432212005-149 от 15.11.2017 година на директора на РЗОК –
Перник, с която е задължил настоящия жалбоподател да
възстанови сумата в общ размер на 2 400.00 лева по клинична пътека № 45
„Лечение на декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести на
дихателната система“ по четири случая към история на
заболяване № 82/2017 година, история на заболяване № 154/2017 година, история
на заболяване № 967/2017 година и история на заболяване № 2006/2016 година,
всеки по 600 лева.
За процесния период между страните е действал сключен
договор № 140251 от 25.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно с
допълнително споразумение № РД-29А-251 от
17.05.2016 година към него и договор № 140251 от 16.05.2017 година за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки. В чл. 24(1) на Договор № 140251 от 25.02.2015 година
и в чл. 29 (1) на Договор №
140251 от 16.05.2017 година е разписано, че когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична
пътека в същото или в друго лечебно заведение, възложителят заплаща само един
от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е
разписано друго.
При така установените факти, настоящия съдебен състав на Административен
съд – Перник след като извърши по реда на чл. 168, ал. 1 от АПК цялостна проверка
за законосъобразността на оспорения индивидуален административен акт на всички
основания по чл. 146 от АПК достигна до следните правни изводи:
Разгледана по същество жалбата е неоснователна
по следните съображения:
Предмет на настоящото производство е Покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1432212005-149
от 15.11.2017 година, издадена от директора на РЗОК Перник по четири случая по
Клинична пътека № 45 „Лечение на декомпенсирана хронична дихателна
недостатъчност при болести на дихателната система“, с която е поканен настоящия
жалбоподател да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 2 400.00
лева.
Писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание е издадена от компетентен орган, директора
на РЗОК Перник, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО в рамките на
установената от закона материална, териториална и времева компетентност, при
липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в
установената форма.
Поканата е в писмена форма и съдържа
всички изискуеми, съгласно разпоредбата на чл. 59
от АПК реквизити. В нея са изложени както правните, така и фактическите
основания за издаването й. Административният орган се е позовал на съставения
при проверката протокол, станал основание за съставянето на писмената покана,
поради което настоящата съдебна инстанция намира твърдението на жалбоподателя
за нарушение на формата, което съгласно нормата на чл.
146, т. 2
от АПК е отменително основание за напълно неоснователно. В поканата
достатъчно подробно е описана фактическата обстановка, като са посочени и
писмените доказателства въз основа, на които тя е била установена, както и е
посочено правното основание за издаване на процесната покана. Видно от
съдържанието на оспорения акт, административният орган подробно е описал
мотивите си въз основа, на които е приел, че са налице основания от изпълнителя
на медицинска помощ да се претендира възстановяване на конкретна сума, по конкретна
клинична пътека и за конкретна история на заболяване. Посочено е конкретното
правно основание, даващо право на директора РЗОК Перник да претендира
възстановяване на посочената сума. Изрично в поканата е отбелязано, че директорът
се е запознал с възражението на жалбоподателя и е изложил мотиви за
неприемането му. С оглед на това следва
да се приеме, че административния акт е мотивиран и законосъобразен от формална
страна. Не се налице отменителни основания по реда на чл. 146, т. 2 от АПК.
Не се установява да са налице съществени нарушения на
административно производствените правила при издаването на поканата. Развилото
се административно производство е започнало след надлежно овластяване на
проверяващият орган, посредством Заповед № РД 09-751 от 20.09.2017 година на
директорът на РЗОК Перник, съобразно неговата компетентност, съгласно чл. 72,
ал. 2 от ЗЗО. Обектът на проверката попада в хипотезите на чл. 74, ал. 1, т. 2
и т. 4 от ЗЗО. Констатациите на извършената проверка са надлежно документирани
в протокол № 130 от 20.10.2017 година за неоснователно получени суми. В
протокола са вписани възражения, които са разгледани от назначена комисия от
директора на РЗОК – Перник, която с протокол № 1 от 27.10.2017 година е приела,
че съставения протокол за неоснователно получени суми № 130 от 20.10.2017 година
е правилен и законосъобразен. Оспорената покана е издадена след получаване и
запознаване с констатациите на протокола за неоснователно получени суми,
съгласно чл. 76а от ЗЗО. С оглед на това следва да се приема, че
административния орган е спазил административнопроизводствените правила при
постановяване на своя акт и не се констатират отменителни основания по реда
на чл. 146, т. 3 от АПК.
Оспорената покана на директора на РЗОК Перник е
издадена и в съответствие с разпоредбите на материалния закон.
От доказателствата по делото и по – конкретно от приложените
по Клинична пътека № 45 четири броя ИЗ с № 154/2017 година, № 967/2017 година, № 2006/2016
година и № 82/2017 година се установява, че на изпълнителя са изплатени суми от
по 600 лева за всяка хоспитализация на четирима пациенти, които са били дехоспитализирани
и в рамките на 30 дни са били отново хоспитализирани по същата клинична пътека
в същото болнично заведение.
Не е спорно, че по ИЗ № 154/2017 година, № 967/2017
година, № 2006/2016 година и № 82/2017 година ответникът е заплатил на жалбоподателя
сумите за лечение на пациентите от по 600 лева или общо 2 400 лева.
Възстановяването на сумите се търси на изрично
разписано основание. За случаите с ИЗ № 154/2017 година, ИЗ № 2006/2016 година
и ИЗ № 82/2017 година основанието е по чл. 215, ал. 1 от Решение №
РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година на Надзорния съвет на Националната
здравноосигурителна касa. За ИЗ № 967/2017 година основанието е по чл. 349, ал.
1 от НРД за МД за 2017 година, защото НРД за МД за 2017 г. е обн. в ДВ, бр. 24 от
21.03.2017 година и е в сила от 01.04.2017 година. И в двете правни норми е
предвидено, че при нова хоспитализация в срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациента по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща
само един от случаите по КП. Посоченото основание за възстановяване на стойността
на заплатената сума и по четирите случая е чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Въз основа на
доказателствата по делото се приема, че и при четирите случая пациентите са
приети и лекувани по една и съща клинична пътека № 45, както и че са били приети
повторно в същото лечебно заведение за лечение по същата клинична пътека в рамките
до 30 дни от дехоспитализацията им. При това положение и по нормативна
презумпция при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е
извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична
пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били
налице индикациите за хоспитализация. За прилагането на нормативното правило,
когато и двете лечения са проведени в една и съща болница в рамките на 30 дни,
е ирелевантно в кой от двата случая са нарушени правилата за клинично
поведение. Съгласно чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017 година на заплащане
подлежи само един от случаите. Изхождайки от вложения смисъл в тези две
разпоредби, се приема, че причините за извършване на две хоспитализации от едно
и също болнично заведение на едно и също ЗОЛ по една и съща клинична пътека са
правно неотносими. Изложеното твърдение едва в писмените бележки, че
заболяването не е овладяно при първия прием и се наложило повторно
хоспитализиране е без правно значение. По силата на разпоредбите, на които се е
позовал административния орган, лечебното заведение, извършило и двете
хоспитализации, има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една
хоспитализация. В тази е съдебната практика на Върховния административен съд,
обективи.рана в Решение № 254 от 09.01.2018 г., постановено по адм. дело №
4741/2017 г. VI отделение, Решение № 7298 от 12.06.2017 г., постановено по адм.
дело № 6373/2016 г. VI отделение и Решение № 10396 от 16.07.2012 г.,
постановено по адм. дело № 2579/2012 г. VI отделение. Настоящият съдебен състав
е запознат с практиката на ВАС, на която се позовава жалбоподателя, но ще
посочи, че в цитираните и представени съдебни решения е налице случай за
повторен прием на пациенти по една и съща клинична пътека, но в различни
болнични заведения, поради което представената съдебна практика е неотносима към
конкретния казус.
Повторно заплатената сума за втора хоспитализация в
рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека
в същото болнично заведение е неоснователно получена от лечебното заведение и
подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО, приложим по силата на
препращащата норма на чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година
на Надзорния съвет на НЗОК и на чл. 399 от Национален рамков договор за
медицинските дейности за 2017 година.
Сумите подлежащи на възстановяване представляват
заплатената цена на КП № 45, която е в размер на по 600 лева, съгласно чл. 20 от
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 140251 от 16.05.2017
година и на чл. 399 от Национален рамков договор за медицинските дейности за
2017 година. Общата сума за възстановяване за четирите случая по КП № 45 е в размер на 2 400,00 лева, така както
е посочено и в поканата. С оглед на изложеното не се констатират отменителни
основания по чл. 146, т. 4 от АПК.
Поканата в оспорената част съответства и на целта на
закона.
По изложените съображения подадената от дружеството
изпълнител жалба е неоснователна. Писмена покана изх. № 29-02-1432212005-149 от
15.11.2017 година на директора на РЗОК Перник, в частта за четирите случая по
КП № 45 „Лечение на декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при
болести на дихателната система“, с която е поискано възстановяване на
неоснователно получени суми в общ размер на 2 400.00 лева е издадена от
компетентен орган, в предписаната от закона форма и при спазване на
административно производствените правила. Същата се позовава на точните
материално правни разпоредби свързани с възстановяване на суми платени без
правно основание и съответства на целта на закона. Въз основа на изложеното при
осъществения контрол за законосъобразност не се констатираха отменителни
основания по чл. 146 от
АПК. Жалбата е неоснователна и следва да се отхвърли.
По отношение на разноските.
С оглед изхода на спора искане на процесуалния
представител на жалбоподателя за присъждане на направените съдебни разноски следва
да се остави без уважение.
Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2
от АПК, настоящия съдебен състав на Административен съд – Перник
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „***“
ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. Перник, местността „***“,
представлявано от управителя В.Г.К. против Покана изх. № ***от 15.11.2017
година за възстановяване на суми, получени без основание, издадена от директора
на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Перник, с която дружеството е
поканено да възстанови суми получени без правно основание в размер на 2 400.00
лева за отчетени и заплатени дейности на четири случая с ИЗ № 154/2017 година,
ИЗ № 967/2017 година, ИЗ № 2006/2016 година и ИЗ № 82/2017 година по клинична пътека
№ 45 „Лечение на декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести
на дихателната система“, като неоснователна.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния
административен съд на Република България в 14-дневен срок от връчването му на
страните.
Съдия: