№ 41
Гр. Перник, 19.02.2018 година.
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Административен съд – Перник, в публично съдебно заседание проведено на двадесет и втори
януари през две хиляди и осемнадесета година, в състав:
Съдия:
Ивайло И.
при
съдебния секретар Теодора Маринкова, като разгледа докладваното от съдия Ивайло
И. административно дело № 685/2017 година по описа
на съда, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния
кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а, ал.
4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба на МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД, със седалище и адрес на управление гр.
Перник, ул. „***“ № 2, представлявано от изпълнителния директор В.И.Д. против
Покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година за възстановяване на
суми, получени без основание, в частта относно Клинична пътека № 1, издадена от
директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Перник, с която
дружеството е поканено да възстанови суми получени без правно основание в общ размер
на 1 560.00 лева за отчетени и заплатени дейности по четири случая с ИЗ № 3492/2017
година, ИЗ №
2367/2017 година, ИЗ № 2334/2017 година и ИЗ № 1050/2017 година по Клинична пътека № 1 „Стационарни грижи при
бременност с повишен риск“.
Жалбоподателят излага доводи за незаконосъобразност на
обжалвания акт, като издаден при съществени нарушения на административно
производствените правила и на материалния закон. Жалбоподателят твърди, че
оспорения акт не е мотивиран, издаден при неизяснена фактическа обстановка,
както и не са описани фактическите и правните основания за издаването му. Моли
съда до отмени в оспорената част.
В проведеното съдебно заседание на 22.01.2018 година жалбоподателят,
чрез процесуалния си представител адвокат ***от АК Перник моли съда да се произнесе
с решение, с което да отмени поканата в оспорената част, като незаконосъобразна.
Подробни съображения развива в представените писмени бележки. Претендира
присъждане на направените съдебни разноски.
В проведеното съдебно заседание на 22.01.2018 година ответникът
по жалбата – директор на РЗОК Перник, чрез процесуалния си представител юрисконсулт
***оспорва жалбата и излага доводи за законосъобразност на издадената покана, както
от формална така и от материалноправна страна. Моли съда да отхвърли жалбата.
Административен съд – Перник, като съобрази събраните
по делото доказателства, доводите на страните и след проверка на обжалвания
административен акт по реда на чл. 168 от АПК, приема за установено от
фактическа и правна страна следното:
По допустимостта на жалбата:
Оспорения акт, видно от обратна разписка приложена по делото е връчен
на жалбоподателя на 20.11.2017 година, а жалбата е депозирана при ответника на
04.12.2017 година, поради което е подадена в законоустановения
срок,
от страна, която има право и интерес
от обжалването, срещу акт, който подлежи
на съдебен контрол.
Със заповед № РД 09-751 от 20.09.2017 година,
директорът на РЗОК Перник е наредил да се извърши тематична проверка на
лечебното заведение МБАЛ „Рахила Ангелова”АД, със задача: проверка на дейността
на лечебното заведение, съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2015 година
договор № 140253 от 25.02.2015 година за оказване на болнична помощ и съгласно сключения
по реда на НРД за МД за 2017 година договор № 140253 от 19.05.2017 година за
оказване на болнична помощ във връзка с отчетени и заплатени от НЗОК
хоспитализации на едно ЗОЛ по една и съща КП в рамките на 30 дни и отчетени и
заплатени хоспитализации на едно ЗОЛ по различни КП в рамките на 30 дни от
първата дехоспитализация. С тази заповед е определен екип, който да извърши
проверката. Заповедта е сведена до знанието на изпълнителния директор на МБАЛ
„Рахила Ангелова“ АД на 20.09.2017 година. Проверката е извършена от определените
в заповедта лица.
На 20.10.2017 година е съставен Протокол № 132 от 20.10.2017
година за неоснователно получени суми. В него е констатирано, че по отношение
на осемнадесет пациента се е наложила повторна хоспитализация по същата
клинична пътека в рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията им или при
част от пациентите се е наложил прием по друга клинична пътека в рамките на 30
дневния срок след дехоспитализацията им. В протоколът е отразено, че сумите и
по двете хоспитализации за тези пациенти са заплатени на МБАЛ „Рахила
Ангелова“АД. Протоколът е връчен на оспорващия на същата дата, като последният
е вписал, че възразява срещу констатациите описани в протокола.
Това възражение е разгледано от служители на ответника
и е отразено в Протокол № РД-13-168 от 01.11.2017 година. Възражението е прието
за неоснователно, тъй като не са представени доказателства, опровергаващи
констатациите на проверяващия екип.
Директорът на РЗОК Перник е издал Писмена покана изх.
№ 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година за възстановяване на суми, получени
без правно основание с изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година.
Предмет на настоящето съдебно производство е писмена
покана № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година на директора на РЗОК Перник,
в частта за четири случая по Клинична пътека № 1 „Стационарни грижи при
бременност с повишен риск“, с която е поискано да се възстановят неоснователно
получени суми в общ размер на 1 560 лева към история
на заболяване № 3492/2017 година, история на заболяване № 2367/2017 година,
история на заболяване № 2334/2017 година и история на заболяване № 1050/2017 година,
всеки по 390 лева.
За процесния период между страните е действал
сключения договор № 140253 от 25.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно с
допълнително споразумение №
РД-29А-249/17.05.2016 година към него и договор № 140253 от 19.05.2017 година за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки. В чл. 1, ал.1 на договорите е разписано, че
Изпълнителят /МБАЛ/ се задължава да оказва болнична помощ по конкретни клинични
пътеки в полза на задължително здравноосигурените лица и др., между които е и
клинична пътека № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“. По
силата на договорите, Възложителят се задължава да заплаща дейностите на МБАЛ
по клинични пътеки и по цени, съгласно решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година
на Надзорния съвет на НЗОК, относно допълнително споразумение № РД-29А-249/17.05.2016 година
към договора за оказване на болнична помощ № 140253 от 25.02.2015 година и по цени на клиничната
пътека, съгласно НРД за МД за 2017 година, относно договор № 140253 от 19.05.2017
година. И в двата договора в чл. 29, ал. 1 е разписано, че когато в срок до 30
дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата
клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, възложителят заплаща
само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната
пътека е разписано друго.
При така установените факти, настоящия съдебен състав на Административен
съд – Перник след като извърши по реда на чл. 168, ал. 1 от АПК цялостна
проверка за законосъобразността на оспорения индивидуален административен акт
на всички основания по чл. 146 от АПК достигна до следните правни изводи:
Разгледана по същество жалбата е неоснователна
по следните съображения:
Предмет на настоящото производство е Покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година
за възстановяване на суми, получени без основание, в частта относно Клинична
пътека № 1, издадена от директора на РЗОК Перник по четири случая, с
която е поканен настоящия жалбоподател да възстанови неоснователно получени
суми в общ размер на 1 560.00 лева.
Писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание е издадена от компетентен орган, директора
на РЗОК Перник, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО в рамките на
установената от закона материална, териториална и времева компетентност, при
липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в
установената форма.
Поканата в оспорената част е издадена от административен орган притежаващ материална, териториална
компетентност и такава по степен, доколкото разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО
му вменява такива правомощия. Издател на поканата е Директора на РЗОК Перник,
поради което и не е налице отменително основание по чл.
146, т. 1 от АПК.
Поканата е в писмена форма и съдържа
всички изискуеми, съгласно разпоредбата на чл. 59
от АПК реквизити. В нея са изложени както правните, така и фактическите
основания за издаването й. Административният орган се е позовал и на съставения
при проверката протокол, станал основание за съставянето на писмената покана,
поради което настоящата инстанция намира твърдението на жалбоподателя за
нарушение на формата, което съгласно нормата на чл.
146 т. 2
от АПК е отменително основание за напълно неоснователно. В поканата
достатъчно подробно е описана фактическата обстановка, като са посочени и
писмените доказателства въз основа, на които тя е била установена, както и е
посочено и правното основание за издаване на процесната покана. Или видно от
съдържанието на акта, административният орган подробно е описал мотивите си,
въз основа, на които е приел, че са налице основания от изпълнителя на
медицинска помощ да се претендира възстановяване на конкретна сума, по конкретна
клинична пътека и за конкретна история на заболяване. Посочено е конкретното
правно основание, даващо право на директора РЗОК да претендира възстановяване
на посочената сума. Изрично в поканата е отбелязано, че директорът се е
запознал с възражението на жалбоподателя и е изложил мотиви за неприемането му.
С оглед на това следва да се приеме, че оспорения
административен акт е мотивиран и законосъобразен от формална страна. Не се
констатират отменителни основания по реда на чл. 146, т. 2 от АПК.
Не се установява да са налице съществени нарушения на
административно производствените правила при издаването на поканата. Развилото
се административно производство е започнало след надлежно овластяване на
проверяващият орган, посредством Заповед № РД 09-751 от 20.09.2017 година на
директора на РЗОК Перник, съобразно неговата компетентност, съгласно чл. 72,
ал. 2 от ЗЗО. Обектът на проверката попада в хипотезите на чл. 74, ал. 1, т. 2
и т. 4 от ЗЗО. Констатациите на извършената проверка са надлежно документирани
в протокол № 132 от 20.10.2017 година за неоснователно получени суми. В
протокола са вписани възражения. Оспорената
покана е издадена след получаване и запознаване с констатациите на протокола за
неоснователно получени суми, съгласно чл. 76а от ЗЗО. С оглед на това
административния орган е спазил административно производствените правила при
постановяване на своя акт и не се констатират отменителни основания по реда на чл.
146, т. 3 от АПК.
Оспорваната покана на директора на РЗОК Перник е
издадена и в съответствие с разпоредбите на материалния закон.
От доказателствата по делото и по конкретно от ИЗ № 3492/2017
година, ИЗ № 2367/2017 година, ИЗ № 2334/2017 година и ИЗ № 1050/2017 година се
установява, че на изпълнителя са изплатени суми от по 390 лева за всяка
хоспитализация на пациенти, които са били дехоспитализирани и в рамките на 30
дни са били отново хоспитализирани по същата клинична пътека в същото болнично
заведение.
Не е спорно, че по ИЗ № 3492/2017 година, ИЗ №
2367/2017 година, ИЗ № 2334/2017 година и ИЗ № 1050/2017 година ответникът е
заплатил на жалбоподателя сумите за лечение на пациента от по 390 лева за
всеки.
Възстановяването на сумите се търси на изрично
разписано основание. В първия случай ИЗ № 3492/2017 година основанието е по чл.
349, ал. 1 от НРД за МД за 2017 година, защото НРД за МД за 2017 година е обн.
в ДВ, бр. 24
от 21.03.2017 година и е в сила от 1.04.2017 година. При останалите три случаи,
а именно при ИЗ № 2367/2017 година, ИЗ № 2334/2017 година и ИЗ № 1050/2017
година основанието е по чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016
година на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, тъй като и
първата и втората хоспитализация, т.е. времевия период на болничното лечение са
при действието на това решение. И в двете правни норми е предвидено, че при
нова хоспитализация в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента по
същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от
случаите по КП. Въз основа на доказателствата по делото се приема, че в четирите
случая пациентите са приети и лекувани по една и съща Клинична пътека № 1,
както и са приети за повторен прием в същото лечебно заведение за лечение на посочените
пациенти по същата клинична пътека. Безспорно е, че повторната хоспитализация е
в рамките до 30 дни от дехоспитализацията на пациентите. При това положение и
по нормативна презумпция при една от двете хоспитализации болничното лечебно
заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по
съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за
дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. За
прилагането на нормативното правило, когато и двете лечения са проведени в една
и съща болница в рамките на 30 дни, е ирелевантно в кой от двата случая са
нарушени правилата за клинично поведение. Съгласно чл. 349, ал. 1 от НРД за МД
за 2017 година и чл. 215, ал. 1 от решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година
на НС на НЗОК на заплащане подлежи само един от случаите. Изхождайки от
вложения смисъл в тези две разпоредби, се приема, че причините за извършване на
две хоспитализации от едно и също болнично заведение на едно и също ЗОЛ по една
и съща клинична пътека са правно неотносими. Изложеното твърдение, едва в
писмените бележки, че заболяването не е овладяно при първия прием и се наложило
повторно хоспитализиране е без правно значение. По силата на посочените разпоредбите,
на които се е позовал административния орган, лечебното заведение, извършило и
двете хоспитализации, има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за
една хоспитализация. В тази връзка е съдебната практика на Върховния
административен съд, обективирана в Решение № 254 от 09.01.2018 г., постановено
по адм. дело № 4741/2017 г. VI отделение, Решение № 7298 от 12.06.2017 г.,
постановено по адм. дело № 6373/2016 г. VI отделение
и Решение № 10396 от 16.07.2012 г., постановено по адм. дело № 2579/2012 г. VI
отделение. Настоящият съдебен състав е запознат с практиката на Върховния
административен съд на която се позовава жалбоподателя, но ще посочи, че в
цитираните и представени съдебни решения е налице случай за повторен прием на
пациенти по една и съща клинична пътека, но в различни болнични заведения,
поради което представената съдебна практика е неотносима към конкретния казус.
Повторно заплатената сума за втора хоспитализация в
рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека
в същото болнично заведение е неоснователно получена от лечебното заведение и
подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО, приложим по силата на
препращащата норма на чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година
на Надзорния съвет на НЗОК и на чл. 399 от Национален рамков договор за
медицинските дейности за 2017 година.
В чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случаите,
когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без
правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон
и това е установено при проверка от контролните органи, изпълнителят е длъжен
да възстанови сумите. След като за посочените случаи от НЗОК са изплатени
съответните средства, за което обстоятелство не се формира спор между страните,
то е причинена щета на бюджета, която следва да бъде възстановена по реда,
установен в чл. 76а от ЗЗО, във връзка с чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от
29.03.2016 година на Надзорния съвет на НЗОК и с чл. 399 от Национален рамков
договор за медицинските дейности за 2017 година и с индивидуалния договор с
изпълнителя на медицинска помощ. Сумите подлежащи на възстановяване
представляват заплатената цена на КП № 1, която е в размер на 390 лева,
съгласно чл. 194 от решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година на НС на НЗОК
и съгласно чл. 330, ал. 1 от НРД
за МД за 2017 година. Общата сума за възстановяване за четирите случая по КП № 1
е в размер на 1 560.00 лева,
така както е посочено и в поканата. С оглед на изложеното не се констатира
отменително основание по чл. 146, т. 4 от АПК.
Поканата в оспорената част съответства и на целта на
закона.
Писмената покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017
година на директора на РЗОК ерник, в частта за четирите случая по КП № 1 „Стационарни
грижи при бременност с повишен риск“, с която е поискано възстановяване на
неоснователно получени суми в общ размер на 1 560.00 лева е издадена от
компетентен орган, в предписаната от закона форма и при спазване на
административно производствените правила. Същата се позовава на точните
материално правни разпоредби свързани с възстановяване на суми платени без
правно основание и съответства на целта на закона, поради което жалбата е
неоснователна и следва да се отхвърли.
По отношение на разноските.
С оглед изхода на спора искане на процесуалния
представител на жалбоподателя за присъждане на направените съдебни разноски
следва да се остави без уважение.
Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2
от АПК, настоящия съдебен състав на Административен съд – Перник
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД, със седалище и адрес на управление гр.
Перник, ул. „***“ № 2, представлявано от изпълнителния директор В.И.Д. против
Покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година за възстановяване на
суми, получени без основание, в частта относно Клинична пътека № 1, издадена от
директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Перник, с която
дружеството е поканено да възстанови суми получени без правно основание в общ размер
на 1 560.00 лева за отчетени и заплатени дейности по четири случая с ИЗ №
3492/2017 година, ИЗ № 2367/2017 година, ИЗ № 2334/2017 година и ИЗ
№ 1050/2017 година по Клинична пътека № 1 „Стационарни грижи при
бременност с повишен риск“, като неоснователна.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния
административен съд на Република България в 14-дневен срок от връчването му на
страните.
Съдия: