№ 34
гр. Перник, 13.02.2018
г.
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Административен съд-Перник, в съдебно заседание
проведено на деветнадесети януари през две хиляди и осемнадесета година в
състав:
Съдия: Слава
Георгиева
При участието на секретар протоколиста Валентина
Христова по докладваното от съдията Георгиева административно дело № 688 по
описа за 2017г. на Административен съд-Перник, за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от
АПК, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО.
Подадена е жалба от изпълнителния директор на **********,
със седалище и адрес на управление гр. Перник, ул. **********срещу покана с
изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г., издадена от директора на
РЗОК-Перник, с която дружеството е поканено да възстанови суми в размер на 840.00лв.,
получени без правно основание за отчетени и заплатени дейности по два случая с
ИЗ № 4672 и ИЗ № 2917 по клинична пътека № 29 „Диагностика и лечение на остра и
изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“.
Жалбоподателят счита, че обжалвания акт е
незаконосъобразен, като издаден в нарушение на изискванията за форма на
индивидуалния административен акт. Същият бил лишен от мотиви и липсвала
преценка и анализ какво е наложило
повторна хоспитализация. С тези аргументи изложени в жалбата и в
уточнителна молба с вх. № 3070/21.12.2017г. се прави искане оспорвания акт, в
частта по отношение на двата случая по КП № 29 да се отмени в условията на чл.
146, т. 2 от АПК.
В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от
адв. С. Същата поддържа жалбата. Пледира, да бъде уважена жалбата и да се
отмени поканата, в оспорената част. Не заявява претенция за присъждане на
разноски по производството.
Ответникът по жалбата-директор на
РЗОК-Перник за представител изпраща юк. М. П. Оспорва жалбата. По същество
пледира, че поканата е законосъобразна
както от формална и така и от материално-правна гледна точка. Прави искане жалбата
да се отхвърли като неоснователна.
Административен съд-Перник, като
съобрази събраните по делото доказателства, доводите на страните и след
проверка на обжалвания административен акт по реда на чл. 168 от АПК, приема за
установено от фактическа и правна страна следното:
По допустимостта на жалбата:
Жалбата е процесуално допустима.
Оспорения акт, видно от обратна разписка приложена по делото е връчен на
жалбоподателя на 20.11.2017г., а жалбата
е депозирана при ответника на 04.12.2017г. С оглед на това жалбата е подадена в законоустановения срок, от страна, която има право и интерес от
обжалването, срещу акт, който подлежи на
съдебен контрол.
По фактите:
Със заповед № РД 09-751 от 20.09.2017г. директорът на РЗОК-Перник е наредил да се извърши тематична проверка на
лечебното заведение-**********, с предметен обхват: проверка на дейността на
лечебното заведение, съгласно сключения
по реда на НРД за МД за 2015г. договор № 140253 от 25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ и съгласно сключения
по реда на НРД за МД за 2017г. договор № 140253 от 19.05.2017г. за оказване на болнична помощ във връзка с отчетени и заплатени от
НЗОК хоспитализации на едно ЗОЛ по една и съща КП в рамките на 30 дни и отчетени и заплатени хоспитализации на едно
ЗОЛ по различни КП в рамките на 30 дни от първата дехоспитализация. С тази
заповед е определен екип, който да извърши проверката. Заповедта е сведена до знанието на
изпълнителния директор на МБАЛ на 20.09.2017г.. Проверката е извършена от определените
в заповедта лица.
На 20.10.2017г. е съставен Протокол № 132 от 20.10.2017г.
за неоснователно получени суми. В него е констатирано, че по отношение на осемнадесет пациента се е
наложила повторна хоспитализация по същата клинична пътека в рамките на 30 дневния
срок след дехоспитализацията им или при част от пациентите се е наложил прием
по друга клинична пътека в рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията
им. В протоколът е отразено, че сумите и
по двете хоспитализации за тези пациенти са заплатени на **********. Протоколът
е връчен на оспорващия на същата дата, като последният е вписал, че не е
съгласен с отразеното в протокола.
Това възражение е разгледано от служители на ответника
и е отразено в протокол № РД-13-168 от 01.11.2017г.. Възражението е прието за
неоснователно, тъй като не са представени доказателства, опровергаващи
констатациите на проверяващия екип.
Директорът на РЗОК-Перник е издал
писмена покана с изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г..
Предмет на настоящето съдебно
производство е писмена покана № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г. на
директора на РЗОК-Перник, в частта за два случая по Клинична пътека №
29“Диагностика и лечение на остра и изострена хронична и сърдечна
недостатъчност без механична вентилация“, с която е поискано да се възстановят
неоснователно получени суми в размер на 840лева /по 420лв. за клиничен случай/.
За проверявания времеви период между страните е
действал договор № 140253 от
25.02.2015г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, ведно с допълнително споразумение №
РД-29А-249/17.05.2016г. към него и договор № 140253 от 19.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. В чл. 1, ал.1 на договорите е разписано, че Изпълнителят
(МБАЛ) се задължава да оказва болнична помощ
по конкретни клинични пътеки между които е и клиничана пътека № 29
„Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност
без механична вентилация“ в полза на задължително здравноосигурените лица и др..
По силата на договорите, Възложителят се задължава да заплаща дейностите на
МБАЛ по клинични пътеки и по цени, съгласно решение № РД-НС-04-24-1 от
29.03.2016г. на Надзорния съвет на НЗОК, касателно допълнително споразумение №
РД-29А-249/17.05.2016г. към договора за оказване на болнична помощ № 140253
от 25.02.2015г. и по цени на клиничната пътека, съгласно НРД
за МД за 2017г., касателно договор № 140253 от
19.05.2017г. от 2017г.. И в двата
договора в чл. 29, ал. 1 е разписано, че когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична
пътека в същото или в друго лечебно заведение, възложителят заплаща само един
от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е
разписано друго.
Цената на КП
№ 29 е в размер на 420лв., съгласно чл.
194 от решение № РД-НС-04-24-1 от
29.03.2016г. на НС на НЗОК.
Цената на КП
№ 29 е в размер на 420лв., съгласно чл.
330, ал. 1 от НРД за МД за 2017г..
В хода на съдебното производство страните не
ангажираха други доказателства извън тези депозирани от ответника по жалбата
във връзка с проведеното административно производство.
Делото е основано
само на писмени доказателства. Както тези изпратени с административната
преписка, така и тези, събрани в производството пред съда не са оспорени от
страните. Всички те са непротиворечиви по съдържание, последователни по
хронология, като логично представят развилите се събития. Съдът ги кредитира с
доверие и основа на тях фактическите си констатации.
В хода на процеса не
са постановени изрични определения за отделяне на спорното от безспорното, но
на практика страните не спорят по фактите, а дали правилно е приложен материалният закон. С
оглед направеното изрично изявление от двете страни съставът намира, че между
страните не се формира и правен спор
относно факта, че посочените в поканата за възстановяване суми са
заплатени от ответника на жалбоподателя.
По правото:
При така установената фактическа обстановка, от правна
страна съдът намира жалбата за неоснователна. Доводите в тази връзка са
следните:
Правоотношенията между НЗОК и изпълнителите на болнична медицинска помощ възникват по силата на двустранно подписан договор, но страните не са равнопоставени по отношение на права и задължения. Съгласно пар. 1 от ДР на АПК "административен орган" е органът, който принадлежи към системата на изпълнителната власт, както и всеки носител на административни правоотношения, овластен въз основа на закон. При сключването на договори за оказване на болнична медицинска помощ с жалбоподателя, заплащани напълно или частично от НЗОК, касата действа в качеството на административен орган, а не като субект на гражданското право. Договорите сключени на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и НРД за МД за 2015г. и НРД за МД за 2017г. се явяват законово средство, чрез което се охраняват обществените интереси свързани с оказване на болнична помощ. Посоченото прави жалбата на дружеството за процесуално допустима за разглеждане в настоящото производство.
Съгласно
чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът е задължен служебно да извърши проверка на
законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания,
установени в чл. 146 от АПК, независимо дали те са посочени от оспорващия.
Поканата в оспорената част е издадена от административен орган притежаващ материална, териториална
компетентност и такава по степен, доколкото разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от
330 му вменява подобни правомощия. Издател на поканата е Директора на
РЗОК–Перник, който е компетентния орган, който може да издаде такъв акт. С
оглед на това не е налице отменително
основание по чл. 146, т. 1 от АПК.
Поканата е в писмена форма и съдържа
всички изискуеми, съгласно разпоредбата на чл. 59
от АПК реквизити. В нея са изложени както правните, така и фактическите
основания за издаването й. Административният орган се е позовал и на съставения
при проверката протокол, станал основание за съставянето на писмената покана,
поради което настоящата инстанция намира твърдението на жалбоподателя за
нарушение на формата, което съгласно нормата на чл.
146 т. 2
от АПК е отменително основание, за напълно неоснователно. В поканата
достатъчно подробно е описана фактическата обстановка, като са посочени и
писмените доказателства въз основа, на които тя е била установена, както и е
посочено и правното основание за издаване на процесната покана. Или видно от
съдържанието на акта, административният орган подробно е описал мотивите си,
въз основа, на които е приел, че са налице основания от изпълнителя на
медицинска помощ да се претендира възстановяване на конкретна сума, по конкретна
клинична пътека и за конкретна история на заболяване. Посочено е конкретното
правно основание, даващо право на Директора РЗОК да претендира възстановяване
на посочената сума. Изрично в поканата е отбелязано, че директорът се е
запознал с възражението на жалбоподателя и е изложил мотиви за неприемането му.
С оглед на това се приема, че
административния акт е мотивиран и законосъобразен от формална страна. Не се
констатират отменителните основания посочени в чл. 146, т. 2 от АПК.
Не
се установява да са налице съществени нарушения на административно
производствените правила при издаването на поканата. Развилото се
административно производство е започнало след надлежно овластяване на
проверяващият орган, посредством Заповед № РД 09-751 от 20.09.2017г. на директорът на РЗОК-Перник, съобразно
неговата компетентност, съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Обектът на проверката
попада в хипотезите на чл. 74, ал. 1, т. 2 и т. 4 от ЗЗО. Констатациите на
извършената проверка са надлежно документирани в протокол № 132 от 20.10.2017г.
за неоснователно получени суми. В протокола са вписани възражения. Оспорваната покана е издадена след получаване
и запознаване с констатациите на протокола за неоснователно получени суми,
съгласно чл. 76а от ЗЗО. С оглед на това се приема, че административния орган е
спазил административно производствените правила при постановяване на своя акт и
не се констатират отменителни основания по чл. 146, т. 3 от АПК.
Поканата на директора на РЗОК-Перник, в
оспорената й част е издадена и в съответствие с разпоредбите на материалния
закон.
От
доказателствата по делото и по конкретно от ИЗ № 3466 се приема, че на
30.03.2017г. в Първо вътрешно отделение на лечебното заведение за болнична
помощ по КП № 29 е хоспитализиран
пациент Е. Ф. Д. с ИЗ № 3466 с диагноза Изострена ХЗСН ІІІ. Хипертонична болест
гр. ІІІ. Състояние след АVP MVP с МКБ-код
І50.0. Пациента е дехоспитализиран от лечебното заведение на 06.04.2017г.
На 03.05.2017г., видно от ИЗ № 4672-Е. Д. е повторно хоспитализиран в
Първо вътрешно отделение по КП № 29 със
същата диагноза. Проведеното лечение е обективирано в ИЗ № 4672.
Дехоспитализиран е на 11.05.2017г.
Не е спорно, че по ИЗ № 3466 и по ИЗ № 4672 ответникът е заплатил на
жалбоподателя сумите за лечение на пациента от по 420лв.
От
доказателствата по делото и по конкретно от ИЗ № 1344 се приема, че на 06.02.2017г. в Първо вътрешно отделение на лечебното
заведение за болнична помощ по КП № 29 е
хоспитализиран пациент Р. С. З. с ИЗ № 1344 с диагноза Изострена ХЗСН ІІІ Ф.К.
Хипертонична болест гр. ІІІ с МКБ-код І50.0. Пациента е дехоспитализиран от
лечебното заведение на 16.02.2017г.
На 15.03.2017г., видно от № 2917- Р. С. З. е повторно
хоспитализиран в Първо вътрешно отделение по КП № 29 с окончателна диагноза Изострена ХЗСН ІІІ
Ф.К. Оток на бели дробове. Хипертонична болест гр. ІІІ. Персистиращо предсърдно
мъждене с МКБ-код І50.0 и придружаващо заболяване „Чернодробна стеатоза“.
Проведеното лечение е обективирано в ИЗ № 2917. Пациента е починал на
15.03.2017г.
Не е спорно, че ИЗ № 1344 и по ИЗ № 2917 ответникът е заплатил на
жалбаподателя сумите за лечение на пациента от по 420лв.
Възстановяването на сумите се търси на изрично разписано основание. В първия случай при ИЗ № 4672 основанието
е по чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017г., защото НРД за МД за 2017г.
е обн. в ДВ, бр.
24 от 21.03.2017г. и е в сила от 1.04.2017г., т.е. болничния престой е при
действието на този рамков договор. При втория случай при ИЗ № 2917 основанието
е по чл. 215, ал. 1 от Решение №
РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната
здравноосигурителна касa, тъй като и първата и втората хоспитализация, т.е.
времевия период на болничното лечение са при действието на това решение. И в
двете правни норми е предвидено, че при нова хоспитализация в срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациента по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП. Въз основа на доказателствата
по делото се приема, че и в двата случая пациентите са приети и лекувани по
една и съща клинична пътека № 29, както и са приети за повторен прием в същото
лечебно заведение за лечение на посочените пациенти по същата клинична пътека. Регламента
на Клинична пътека № 29 не предвижда друго. Безспорно е, че повторната
хоспитализация е в рамките до 30 дни от дехоспитализацията на пациентите /по ИЗ
№ 3466 дехоспитализиран на 06.04.2017г., повторна хоспитализация на
03.05.2017г. в ИЗ № 4672; по ИЗ № 1344 дехоспитализация на 16.02.2017г.,
повторна хоспитализация на 15.03.2017г. в ИЗ № 2917/. При това положение и по нормативна презумпция при една от двете хоспитализации
болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение
по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация
или не са били налице индикациите за хоспитализация. За прилагането на нормативното
правило, когато и двете лечения са проведени в една и съща болница в рамките на
30 дни, е ирелевантно в кой от двата случая са нарушени правилата за клинично поведение.
Съгласно чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за
2017г. и съгласно чл. 215, ал. 1 от
решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК на заплащане подлежи
само един от случаите. Изхождайки от вложения смисъл в тези две разпоредби, се
приема, че причините за извършване на две хоспитализации
от едно и също болнично заведение, на едно и също ЗОЛ, по една и съща клинична
пътека са правно неотносими. Изложеното твърдение, едва в писмените бележки, че
заболяването не е овладяно при първия прием и се наложило повторно
хоспитализиране е без правно значение. По силата на разпоредбите, на които се е
позовал административния орган, лечебното заведение, извършило и двете
хоспитализации, има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една
хоспитализация. В тази връзка са решение № 254 от 09.01.2018г. по АД №
4741/2017г. на ВАС, решение № 7298 от 12.06.2017г. по АД № 6373/2016 г. на ВАС,
решение № 10396 от 16.07.2012 г. по АД № 2579/2012 г. на ВАС. Настоящия състав
е запознат с практиката на ВАС, на която се позовава жалбоподателя, но ще
посочи, че в цитираните и представени съдебни решения става въпрос за повторен
прием на пациенти по същата клинична пътека, но в различни болнични заведения.
С оглед на това тази практика е неотносима към конкретния казус.
Заплатената сума за втора хоспитализация в рамките на
30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека в същото
болнично заведение е неоснователно
получена от лечебното заведение и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а
от ЗЗО, приложим по силата на препращащата норма на чл. 259 от Решение №
РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК и на чл. 399 от
Национален рамков договор за медицинските дейности за 2017г.
В чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случаите,
когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без
правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон
и това е установено при проверка от контролните органи, изпълнителят е длъжен
да възстанови сумите. След като за посочените случаи от НЗОК са изплатени
съответните средства, за което обстоятелство не се формира спор между страните,
то е причинена щета на бюджета, която следва да бъде възстановена по реда,
установен в чл. 76а от ЗЗО, във връзка с чл.
259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК и с
чл. 399 от Национален рамков договор за медицинските дейности за 2017г. и с индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска
помощ. Сумите подлежащи на възстановяване представляват заплатената цена на КП №
29, която е в размер на 420лв., съгласно чл. 194 от решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на
НС на НЗОК и съгласно чл. 330, ал. 1
от НРД за МД за 2017г. цената на клинична пътека № 29 също е 420лв.. Общата
сума за възстановяване за двата случая по КП № 29 е в размер на 840лв., така
както е посочено и в поканата. С оглед на изложеното не се констатират
отменителни основания по чл. 146, т. 4 от АПК.
Поканата в оспорената част съответства и на целта на
закона.
По изложените съображения подадената от дружеството
изпълнител жалба е неоснователна. Писмена покана изх. № 29-02-1432211001-606 от
16.11.2017г. на директора на РЗОК-Перник, в частта за два случая по КП № 29
“Диагностика и лечение на остра и изострена хронична и сърдечна недостатъчност
без механична вентилация“, с която е поискано възстановяване на неоснователно
получени суми в размер на 840лева е издадена от компетентен орган, в
предписаната от закона форма и при спазване на административно производствените
правила. Същата се позовава на точните материално правни разпоредби свързани с
възстановяване на суми платени без правно основание и съответства на целта на
закона. Въз основа на изложеното при осъществения контрол за законосъобразност
не се констатираха отменителни основания по чл. 146 от АПК. Жалбата е
неоснователна и ще се отхвърли.
По отношение на разноските.
С оглед изхода на спора ответната страна има право на
разноски. Такива не са заявени, поради което и не се присъждат.
Водим от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от
АПК, съдия при Административен съд Перник
Р Е
Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на ********** против покана изх. №
29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г. на директора на РЗОК-Перник, с която е
поискано възстановяване на суми в размер на 840 лева, получени без правно
основание за два клинични случая с ИЗ № 4672 и с ИЗ № 2917 по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена
хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“.
Решението може да се обжалва в 14 дневен срок от
получаването му от страните с касационна жалба пред Върховния административен
съд на Република България.
СЪДИЯ: