Р Е Ш Е Н И Е

№68

гр. Перник, 23.02.2018 г.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

Административен съд-Перник, в съдебно заседание проведено на девети февруари през две хиляди и осемнадесета година в състав:

Съдия: Слава Георгиева

При участието на секретар протоколиста В. Х. по докладваното от съдията Георгиева административно дело № 689 по описа за 2017г. на Административен съд-Перник, за да се произнесе взе предвид следното:

 Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО.

Подадена е жалба от изпълнителния директор на ***АД, със седалище и адрес на управление гр. Перник, ул. "***” № 2 срещу покана с изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г., издадена от директора на РЗОК-Перник, с която дружеството е поканено да възстанови суми в размер на 1800.00лв., получени без правно основание за отчетени и заплатени дейности по три случая с ИЗ № 13537, ИЗ № 3448 и ИЗ № 7642 по клинична пътека № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпресиран захарен диабет при лица над 18 години“.

Жалбоподателят счита, че обжалвания акт е незаконосъобразен, като издаден в нарушение на изискванията за форма на индивидуалния административен акт. Същият бил лишен от мотиви и липсвала преценка и анализ какво е наложило повторна хоспитализация. С тези аргументи изложени в жалбата и в уточнителна молба с вх. № 3074/21.12.2017г. се прави искане оспорвания акт, в частта по отношение на трите случая по КП № 78.1 да се отмени в условията на чл. 146, т. 2 от АПК.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адв. С. С.. Поддържа жалбата. Пледира, да се отмени поканата, в оспорената част. Не заявява претенция за присъждане на разноски по производството. Представя писмени бележки, в които излага доводи.

Ответникът по жалбата-директор на РЗОК-Перник за представител изпраща юк. М. П. Оспорва жалбата. По същество пледира, че поканата е законосъобразна както от формална, така и от материално-правна гледна точка. Прави искане жалбата да се отхвърли като неоснователна.

 Административен съд-Перник, като съобрази събраните по делото доказателства, доводите на страните и след проверка на обжалвания административен акт по реда на чл. 168 от АПК, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

По допустимостта на жалбата:

Жалбата е процесуално допустима. Оспорения акт, видно от обратна разписка приложена по делото е връчен на жалбоподателя на 20.11.2017г., а жалбата е депозирана при ответника на 04.12.2017г. С оглед на това жалбата е подадена в законоустановения срок, от страна, която има право и интерес от обжалването, срещу акт, който подлежи на съдебен контрол.

По фактите:

Със заповед № РД 09-751 от 20.09.2017г. директорът на РЗОК-Перник /стр. 20/ е наредил да се извърши тематична проверка на лечебното заведение *** АД, с предметен обхват: проверка на дейността на лечебното заведение, съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2015г. договор № 140253 от 25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ и съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2017г. договор № 140253 от 19.05.2017г. за оказване на болнична помощ във връзка с отчетени и заплатени от НЗОК хоспитализации на едно ЗОЛ по една и съща КП в рамките на 30 дни и отчетени и заплатени хоспитализации на едно ЗОЛ по различни КП в рамките на 30 дни от първата дехоспитализация. С тази заповед е определен екип, който да извърши проверката. Заповедта е сведена до знанието на изпълнителния директор на МБАЛ на 20.09.2017г.. Проверката е извършена от определените в заповедта лица.

На 20.10.2017г. е съставен Протокол № 132 от 20.10.2017г. /стр. 13 до 18/ за неоснователно получени суми. В него е констатирано, че по отношение на осемнадесет пациента се е наложила повторна хоспитализация по същата клинична пътека в рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията им или при част от тези пациенти се е наложил прием по друга клинична пътека в рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията им. В протоколът е отразено, че сумите и по двете хоспитализации за тези пациенти са заплатени от РЗОК на МБАЛ ***АД. Протоколът е връчен на оспорващия на същата дата, като последният е вписал в него, че не е съгласен с констатациите. Други възражения от МБАЛ ***АД против протокола не са постъпили в указания срок.

Възражението е разгледано от служители на ответника. Прието е за неоснователно, тъй като не са представени доказателства, опровергаващи констатациите на проверяващия екип и е обективирано в протокол № РД-13-168 от 01.11.2017г. /стр. 19/.

Директорът на РЗОК-Перник е издал писмена покана с изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г..

Предмет на настоящето съдебно производство е писмена покана № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г. на директора на РЗОК-Перник, в частта, с която е поискано да се възстановят неоснователно получени суми в размер на 1800лева. за отчетени и заплатени три случая по Клинична пътека № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпресиран захарен диабет при лица над 18 години“.

За периода на проверката между страните е действал договор № 140253 от 25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно с допълнително споразумение № РД-29А-249/17.05.2016г. към него и договор № 140253 от 19.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. В чл. 1, ал.1 на договорите е разписано, че Изпълнителят (МБАЛ) се задължава да оказва болнична помощ по конкретни клинични пътеки между които е и клинична пътека № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпресиран захарен диабет при лица над 18 години“, в полза на задължително здравноосигурените лица и др.. По силата на договорите, Възложителят се задължава да заплаща дейностите на МБАЛ по клинични пътеки и по цени, съгласно решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на Надзорния съвет на НЗОК, касателно допълнително споразумение № РД-29А-249/17.05.2016г. към договора за оказване на болнична помощ № 140253 от 25.02.2015г. и по цени на клиничната пътека, съгласно НРД за МД за 2017г., касателно договор № 140253 от 19.05.2017г. от 2017г.. И в двата индивидуални договора в чл. 29, ал. 1 е разписано, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, възложителят заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е разписано друго.

Цената на КП № 78.1, съгласно чл. 194 от решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК е в размер на 600лв..

Цената на КП № 78.1, съгласно чл. 330, ал. 1 от НРД за МД за 2017г.. е в размер на 600лв..

В хода на съдебното производство страните не ангажираха други доказателства извън тези депозирани от ответника по жалбата във връзка с проведеното административно производство.

Делото е основано само на писмени доказателства. Както тези изпратени с административната преписка, така и тези, събрани в производството пред съда не са оспорени от страните. Всички те са непротиворечиви по съдържание, последователни по хронология, като логично представят развилите се събития. Съдът ги кредитира с доверие и основа на тях фактическите си констатации.

В хода на процеса не са постановени изрични определения за отделяне на спорното от безспорното, но на практика страните не спорят по фактите, а дали правилно е приложен материалният закон. С оглед направеното изрично изявление от двете страни съставът приема, че между страните не се формира правен спор относно факта, че посочените в поканата за възстановяване суми са заплатени от ответника на жалбоподателя.

По правото:

При така установената фактическа обстановка, от правна страна съдът намира жалбата за неоснователна. Доводите в тази връзка са следните:

Правоотношенията между НЗОК и изпълнителите на болнична медицинска помощ възникват по силата на двустранно подписан договор, но страните не са равнопоставени по отношение на права и задължения. Съгласно пар. 1 от ДР на АПК "административен орган" е органът, който принадлежи към системата на изпълнителната власт, както и всеки носител на административни правоотношения, овластен въз основа на закон. При сключването на договори за оказване на болнична медицинска помощ с жалбоподателя, заплащани напълно или частично от НЗОК, касата действа в качеството на административен орган, а не като субект на гражданското право. Договорите сключени на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и НРД за МД за 2015г. и НРД за МД за 2017г. се явяват законово средство, чрез което се охраняват обществените интереси свързани с оказване на болнична помощ. Посоченото прави жалбата на дружеството за процесуално допустима за разглеждане в настоящото производство.

Съгласно чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът е задължен служебно да извърши проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания, установени в чл. 146 от АПК, независимо дали те са посочени от оспорващия.

Поканата в оспорената част е издадена от административен орган притежаващ материална, териториална компетентност и такава по степен, доколкото разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от 330 му вменява подобни правомощия. Издател на поканата е Директора на РЗОК–Перник, който е компетентния орган, който може да издаде такъв акт. С оглед на това не е налице отменително основание по чл. 146, т. 1 от АПК.

Поканата е в писмена форма и съдържа всички изискуеми, съгласно разпоредбата на чл. 59 от АПК реквизити. В нея са изложени както правните, така и фактическите основания за издаването й. Административният орган се е позовал и на съставения при проверката протокол, станал основание за съставянето на писмената покана, поради което настоящата инстанция намира твърдението на жалбоподателя за нарушение на формата, което съгласно нормата на чл. 146 т. 2 от АПК е отменително основание за напълно неоснователно. В поканата достатъчно подробно е описана фактическата обстановка, като са посочени и писмените доказателства въз основа, на които тя е била установена, както и е посочено и правното основание за издаване на процесната покана. Или видно от съдържанието на акта, административният орган подробно е изложил мотивите си, въз основа, на които е приел, че са налице основания от изпълнителя на медицинска помощ да се претендира възстановяване на конкретна сума, по конкретна клинична пътека и за конкретна история на заболяване. Посочено е правното основание, даващо право на Директора РЗОК да претендира възстановяване на посочената сума. Изрично в поканата е отбелязано, че директорът се е запознал с възражението на жалбоподателя и е изложил мотиви за неприемането му. С оглед на това се приема, че административния акт е мотивиран и законосъобразен от формална страна. Не се констатират отменителни основания по чл. 146, т. 2 от АПК.

 Не са допуснати и съществени нарушения на административно производствените правила при издаването на поканата. Развилото се административно производство е започнало след надлежно овластяване на проверяващият орган, посредством Заповед № РД 09-751 от 20.09.2017г. на директора на РЗОК-Перник, съобразно неговата компетентност, съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Обектът на проверката попада в хипотезите на чл. 74, ал. 1, т. 2 и т. 4 от ЗЗО. Констатациите на извършената проверка са надлежно документирани в протокол № 132 от 20.10.2017г. за неоснователно получени суми. В протокола са вписани възражения. Оспорваната покана е издадена след получаване и запознаване с констатациите на протокола за неоснователно получени суми, съгласно чл. 76а от ЗЗО. С оглед на това се приема, че административния орган е спазил административно производствените правила при постановяване на своя акт и не се констатират отменителни основания по чл. 146, т. 3 от АПК.

Оспорваната покана на директора на РЗОК-Перник е издадена и в съответствие с разпоредбите на материалния закон.

От доказателствата по делото и по конкретно от ИЗ № 13019 /от стр. 336 до стр. 398/ се установява, че на 13.12.2016г. във Второ вътрешно отделение на лечебното заведение за болнична помощ по КП № 78.1 е хоспитализиран пациент Н. Й. М. с ИЗ № 13019 с предварителна и окончателна диагноза „Захарен диабет ИЗТ декомпресиран. Диабетна полиневропатия“ и с придружаващи заболявания „Пневмония в дясно с плеврална реакция. Състояние след мамектомия в дясно. Хипертонична болест гр.ІІ. Пациентката е дехоспитализирана от лечебното заведение на 23.12.2016г.

На 27.12.2016г., видно от ИЗ № 13537- Н. Й.М. е хоспитализирана повторно във Второ вътрешно отделение на лечебното заведение за болнична помощ по КП № 78.1 със същата диагноза. Проведеното лечение е обективирано в ИЗ № 13537. Дехоспитализирана е на 04.01.2017г.

Не е спорно, че по ИЗ № 13019 и по ИЗ № 13537 ответникът е заплатил на жалбоподателя сумите за лечение на пациента от по 600лв. за двата приема.

От доказателствата по делото и по конкретно от ИЗ № 2186 /стр. 399 до 460/ се приема, че на 24.02.2017г. във Второ вътрешно отделение на лечебното заведение за болнична помощ по КП № 78.1 е хоспитализиран пациент Х. И. В. с ИЗ № 2186 с диагноза Инсулинозависим захарен диабет, с кестоацидоза. Полиневропатия и ретинопатия и с придружаващо заболяване „Артериална хипертония гр. ІІ. След проведено лечение пациентката е дехоспитализирана от лечебното заведение на 06.03.2017г.

На 30.03.2017г., видно от № 3448- Х. И. В. е повторно хоспитализирана във Второ вътрешно отделение на лечебното заведение за болнична помощ отново по КП № 78.1 с окончателна диагноза „Декомпресиран захарен диабет тип І, с кестоацидоза. Диабетна полиневропатия. Диабетна ретинопатия“ и с придружаващо заболяване „Артериална хипертония гр. ІІ. Проведеното лечение е обективирано в ИЗ № 3488 /стр. 57 до стр. 129/ и пациентката е дехоспитализирана от лечебното заведение на 11.04.2017г.

Не е спорно, че ИЗ № 2186 и по ИЗ № 3448 ответникът е заплатил на жалбоподателя сумите за лечение на пациента от по 600лв. за двата приема.

От доказателствата по делото и по конкретно от ИЗ № 6538 /стр. 482 до 519/ се приема, че на 22.06.2017г. във Второ вътрешно отделение на лечебното заведение за болнична помощ по КП № 78.1 е хоспитализиран пациент Х. И. В. с ИЗ № 6538 с диагноза „Захарен диабет инсулинозависим тип с неврологични усложнения. Диабетна полинивропатия. Диабетна ретинопатия“ и с придружаващо заболяване „Артериална хипертонония гр. ІІ. След проведено лечение пациентката е дехоспитализирана от лечебното заведение на 29.06.2017г.

На 23.07.2017г., видно от № 7642- Х. И. В. е повторно хоспитализирана във Второ вътрешно отделение на лечебното заведение за болнична помощ отново по КП № 78.1 с окончателна диагноза „Инсулинозависим захарен диабет с кестоацидоза. Диабетна полиневропатия. Диабетна ретинопатия“ и с придружаващо заболяване „Артериална хипертонония гр. ІІ. Проведеното лечение е обективирано в ИЗ № 7642 /стр. 130 до стр. 159/ и пациентката е дехоспитализирана от лечебното заведение на 31.07.2017г.

Не е спорно, че по ИЗ № 6538 и по ИЗ № 7642 ответникът е заплатил на жалбаподателя сумите за лечение на пациента от по 600лв. за двата приема.

Възстановяването на сумите се търси на изрично разписано основание. В първия случай при ИЗ № 13537 за пациента Н. М. основанието е по чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, тъй като и първата и втората хоспитализация на пациентката, т.е. времевия период на болничното лечение са при действието на това решение. При втория и третия случай, т.е. при ИЗ № 3448 за пациента Х. В. и при ИЗ № 7642 за пациента Х. В. основанието е по чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017г., защото НРД за МД за 2017г. е обн. в ДВ, бр. 24 от 21.03.2017г. и е в сила от 1.04.2017г.. И в двете правни норми, на който се е позовал издателя на поканата е предвидено е, че при нова хоспитализация в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП. Клинична пътека № 78.1 не предвижда друго. Дали е направен анализ или не на това какво е наложило нов прием в срок до 30 дни от дехоспитализацията в случая е без правно значение, тъй като причините за това са единствено и само в това болничното заведение, на което са заплатени и двете хоспитализации. Въз основа на доказателствата по делото се приема, че в трите отчетени и заплатени клинични случая пациентите са приети и лекувани по една и съща клинична пътека № 78.1, както и са приети за нов прием в същото лечебно заведение за лечение по същата клинична пътека. Безспорно е, че повторната хоспитализация е в рамките до 30 дни от дехоспитализацията на пациентите /1.по ИЗ № 13019 дехоспитализиран на 23.12.2016г., повторна хоспитализация на 27.12.2016г. в ИЗ № 13537; 2. по ИЗ № 2186 дехоспитализация на 06.03.2017г., повторна хоспитализация на 30.03.2017г. в ИЗ № 3448 и 3. по ИЗ № 6538 дехоспитализиран на 29.06.2017г., повторна хоспитализация на 31.07.2017г. в ИЗ № 7642/. При това положение и по нормативна презумпция при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. За прилагането на нормативното правило, когато и двете лечения са проведени в една и съща болница в рамките на 30 дни, е ирелевантно в кой от двата случая са нарушени правилата за клинично поведение. Съгласно чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017г. и чл. 215, ал. 1 от решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК на заплащане подлежи само един от случаите. Изхождайки от вложения смисъл в тези две разпоредби, се приема, че причините за извършване на две хоспитализации от едно и също болнично заведение на едно и също ЗОЛ по една и съща клинична пътека са правно неотносими. Изложеното твърдение, в писмените бележки, че заболяването не е овладяно при първия прием и „поради някакви медицински причини“ се наложило повторно хоспитализиране е без правно значение. По силата на разпоредбите, на които се е позовал административния орган, лечебното заведение, извършило и двете хоспитализации, има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една хоспитализация. В тази връзка са решение № 254 от 09.01.2018г. по АД № 4741/2017г. на ВАС, VI о., решение № 7298 от 12.06.2017г. по АД № 6373/2016 г. на ВАС, VI о., решение № 10396 от 16.07.2012 г. по АД № 2579/2012 г. на ВАС, VI о.. Настоящия състав е запознат с практиката на ВАС, на която се позовава жалбоподателя, но ще посочи, че в цитираните съдебни решения става въпрос за повторен прием на пациенти по същата клинична пътека, но в различни болнични заведения и при тях следва да се извърши обстойна проверка на кое болнично заведение следва да се плати, респ. кое болнично заведение да възстанови суми. С оглед на това тази практика е неотносима към конкретния казус.

Заплатената сума за втора хоспитализация в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека в същото болнично заведение е неоснователно получена от лечебното заведение и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО, приложим по силата на препращащата норма на чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК и на чл. 399 от Национален рамков договор за медицинските дейности за 2017г.

В чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. След като за посочените случаи от НЗОК са изплатени съответните средства, за което обстоятелство не се формира спор между страните, то е причинена щета на бюджета, която следва да бъде възстановена по реда, установен в чл. 76а от ЗЗО, във връзка с чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК и с чл. 399 от Национален рамков договор за медицинските дейности за 2017г. и с индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ. Сумите подлежащи на възстановяване представляват заплатената цена на КП № 78.1, която е в размер на 600лв., съгласно чл. 194 от решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК и съгласно чл. 330, ал. 1 от НРД за МД за 2017г. цената на клинична пътека № 78.1 е също 600лв.. Общата сума за възстановяване за трите клинични случая по КП № 78.1 е в размер на 1800лв., така както е посочено и в поканата. С оглед на изложеното не се констатират отменителни основания по чл. 146, т. 4 от АПК.

Поканата в оспорената част съответства и на целта на закона.

По изложените съображения подадената от дружеството изпълнител жалба е неоснователна. Писмена покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г. на директора на РЗОК-Перник, в частта за три случая по КП № 78.1„Диагностика и лечение на декомпресиран захарен диабет при лица над 18 години“, с която е поискано възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 1800лева е издадена от компетентен орган, в предписаната от закона форма и при спазване на административно производствените правила. Същата се позовава на точните материално правни разпоредби свързани с възстановяване на суми платени без правно основание и съответства на целта на закона. Въз основа на изложеното при осъществения контрол за законосъобразност не се констатираха отменителни основания по чл. 146 от АПК. Жалбата е неоснователна и ще се отхвърли.

По отношение на разноските.

С оглед изхода на спора ответната страна има право на разноски. Такива не са заявени, поради което и не се присъждат.

Водим от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдия при Административен съд Перник

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ***АД против покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г. на директора на РЗОК-Перник, в частта, с която дружеството е поканено да възстанови суми в размер на 1800.00лв., получени без правно основание за отчетени и заплатени дейности по три случая с ИЗ № 13537, ИЗ № 3448 и ИЗ № 7642 по клинична пътека № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпресиран захарен диабет при лица над 18 години“.

Решението може да се обжалва в 14 дневен срок от получаването му от страните с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България.

СЪДИЯ:/п/