Р Е Ш Е Н И Е

№ 64

гр. Перник, 19. 02. 2018г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд Перник, в открито съдебно заседание на шести февруари през две хиляди и осемнадесета година, в състав:

Председател: Любомир Луканов

при секретар Е. В., като разгледа докладваното от съдия Луканов административно дело № 690/2017 година, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на Дял трети, Глава десета, Раздел І от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба на изпълнителния директор на МБАЛ „Рахила Ангелова” АД, със седалище и адрес на управление гр. Перник, ул. „Брезник” № 2, срещу покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г., издадена от директора на РЗОК-Перник, за отчетени и заплатени дейности по три случая с история на заболяването (ИЗ) № 1528, ИЗ № 1540 и ИЗ № 5491 по клинична пътека № 87.1 „Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години“.

Жалбоподателят счита, че обжалвания акт е незаконосъобразен, като издаден в нарушение на материалния закон, съществени нарушения на процесуалните правила и изискванията за форма на индивидуалния административен акт. Поддържа, че оспореният акт бил лишен от мотиви и липсвала преценка и анализ какво е наложило повторната хоспитализация. Иска оспорваният акт, в частта по отношение на трите случая по КП № 87.1, да се отмени на основание чл. 146, т. 2 от АПК.

В открито съдебно заседание жалбоподателят се представлява от юрк. И. Р. А. (пълномощно на лист 326 от делото), която поддържа жалбата. Пледира отмяна на поканата в оспорената част. Не претендира разноски. Представя писмени бележки по съществото на спора.

Ответникът по оспорването - директор на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Перник, чрез представителя си по пълномощие юрк. М.В. П.-И. (пълномощно по лист 325 от делото), оспорва жалбата. Представя административната преписка. В съдебно заседание пледира законосъобразност на поканата. Иска жалбата да бъде отхвърлена, като неоснователна. Не претендира разноски.

След като прецени твърденията на страните и събрания по делото доказателствен материал, Административен съд Перник намира за установено от фактическа страна следното:

От представената административна преписка и неоспорените от страните доказателства се установява, че със заповед № РД-09-751 от 20.09.2017г. директорът на РЗОК-Перник (лист 20 от делото) е наредил да се извърши тематична проверка на лечебното заведение МБАЛ „Рахила Ангелова” АД, с предметен обхват: проверка на дейността на лечебното заведение, съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2015г. договор № 140253 от 25.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ и съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2017г. договор № 140253 от 19.05.2017г. за оказване на болнична помощ във връзка с отчетени и заплатени от НЗОК хоспитализации на едно ЗОЛ по една и съща КП в рамките на 30 дни, както и отчетени и заплатени хоспитализации на едно ЗОЛ по различни КП в рамките на 30 дни от първата дехоспитализация. С тази заповед е определен екип, който да извърши проверката. Заповедта е сведена до знанието на изпълнителния директор на оспорващата МБАЛ на 20.09.2017г., за което последният се е подписал. Извършена е от определените в заповедта лица.

На 20.10.2017г. е съставен Протокол № 132 от 20.10.2017г. (лист 13-18 от делото) за неоснователно получени суми от МБАЛ „Рахила Ангелова” АД. В него е констатирано, че по отношение на осемнадесет пациента се е наложила повторна хоспитализация по същата клинична пътека в рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията им или при част от пациентите се е наложил прием по друга клинична пътека в рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията им. Отразено е, че и по двете процесни хоспитализации сумите за пациентите са заплатени на МБАЛ „Р. Ангелова“ АД. Протоколът е връчен на оспорващия на същата дата, като чрез представителя си е вписал възражение, че не е съгласен с отразеното в него. Последното е разгледано от служители на ответника и е отразено в протокол № РД-13-168 от 01.11.2017г. (лист 19 от делото). Възражението е прието за неоснователно, тъй като не са представени доказателства, опровергаващи констатациите на проверяващия екип.

Директорът на РЗОК-Перник е издал писмена покана с изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г., с която е поканил лечебното заведение МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД да възстанови сумите получени без правно основание, вкл. по трите случая с ИЗ № 1528, ИЗ № 1540 и ИЗ № 5491 по клинична пътека № 87.1 „Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години“.

Предмет на настоящето съдебно производство е писмена покана № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г. на директора на РЗОК-Перник, в частта за трите случая по Клинична пътека № 87.1 „Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години“, с която е поискано да се възстановят неоснователно получени суми в размер на общо 2 649 лева.

За процесния период между страните е действал сключен договор № 140253 от 25.02.2015г. (лист 224-253 от делото) за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно с допълнително споразумение № РД-29А-249/17.05.2016г. (лист 254-286 от делото) към него и договор № 140253 от 19.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (лист 287-324 от делото). В чл. 1, ал.1 на договорите е уговорено, че изпълнителят (МБАЛ „Р. Ангелова“ АД) се задължава да оказва болнична помощ по конкретни клинични пътеки в полза на задължително здравноосигурените лица и др., между които е и клинична пътека № 87.1 „Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години“. По силата на договора възложителят се задължава да заплаща дейностите на МБАЛ по клинични пътеки и по цени, съгласно решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на Надзорния съвет на НЗОК, видно от допълнително споразумение № РД-29А-249/17.05.2016г. към договора за оказване на болнична помощ № 140253 от 25.02.2015г. и по цени на клиничната пътека, съгласно НРД за МД за 2017г., съгласно договор № 140253 от 19.05.2017г. от 2017г. В чл. 29, ал. 1 от допълнителното споразумение и договор № 140253 от 19.05.2017г. е записано, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, възложителят заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго.

Цената на КП № 87.1 е в размер на 883 лв., съгласно чл. 194, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК.

В хода на съдебното производство страните не са ангажирали други доказателства извън представените с административната преписа от ответника по жалбата, във връзка с проведеното административно производство по издаване на процесния акт.

Събраните писмени доказателства не са оспорени от страните. С определение, прието в открито съдебно заседание (лист 329 от делото) съдът е приел за безспорно и ненуждаещо се от доказване между страните по делото, че сумата в общ размер от 2 649 лева, която е формирана от сбора за всеки от пациентите по 883 лева по КТ № 87.1 и е посочена в покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 г., издадена от директора на РЗОК – Перник, е получена от МБАЛ „Рахила Рангелова“ АД след като е била платена от НЗОК.

Всички доказателства са непротиворечиви по съдържание, последователни по хронология, логично представят осъществилите се събития и кореспондират с приетото за безспорно по делото. Следва, че посочените в поканата за възстановяване суми са заплатени от ответника на жалбоподателя.

При така установеното и в рамките на съдебната проверка съгласно чл. 168 от АПК, във връзка с чл. 146 от АПК, съдът прави следните правни изводи:

І. По допустимостта на жалбата.

Жалбата изхожда от надлежна страна – адресат на оспорения акт, съответна е на изискванията за форма и реквизити и е подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл.149, ал.1 от АПК. Видно от известието за доставяне (лист 12 по делото), оспореният акт е връчен на жалбоподателя на 20.11.2017г., а жалбата е депозирана при ответника на 04.12.2017г. Оспорването е насочено срещу акт, който притежава белезите на индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, тъй като засяга пряко правната сфера на своя адресат и подлежи на съдебен контрол. Жалбата е подадена от страна, която има право и интерес от обжалването, срещу акт, който подлежи на съдебен контрол.

Правоотношенията между НЗОК и изпълнителите на болнична медицинска помощ, каквото е оспорващото дружество, възникват по силата на двустранно подписан договор, но страните не са равнопоставени по отношение на възникналите права и задължения. Съгласно §.1 от ДР на АПК „административен орган“ е органът, който принадлежи към системата на изпълнителната власт, както и всеки носител на административни правоотношения, овластен въз основа на закон. При сключването на договори за оказване на болнична медицинска помощ с жалбоподателя, заплащани напълно или частично от НЗОК, касата действа в качеството на административен орган, а не като субект на гражданското право. Договорите, сключени на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и НРД за МД за 2015г. и НРД за МД за 2017г. са законово средство, чрез което се охраняват обществените интереси, свързани с оказване на болнична помощ. По изложените съображения съдът приема жалбата за процесуално допустима.

ІІ. По основателността на жалбата.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

Съгласно чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът е задължен служебно да извърши проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания, установени в чл. 146 от АПК, независимо дали те са посочени от оспорващия.

Поканата, в оспорената част, е издадена от административен орган, притежаващ териториална и материална компетентност, вменена му от разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Установи се, че издател на поканата е директорът на РЗОК–Перник, а неин адресат е дружество със седалище в гр. Перник и е изпълнител на медицинска помощ по договори с НЗОК, поради което не е налице отменително основание по чл. 146, т. 1 от АПК.

Поканата е в писмена форма и съдържа всички изискуеми реквизити съгласно разпоредбата на чл. 59 от АПК. В нея са изложени както правните, така и фактическите основания за издаването й. Административният орган се е позовал и на съставения при проверката протокол, въз основа на който е издадена писмената покана, поради което съдът приема за неоснователно твърдението на жалбоподателя за нарушение формата на акта, отменително основание съгласно чл. 146, т. 2 от АПК. В поканата подробно е описана фактическата обстановка, както и писмените доказателства въз основа на които тя е била установена. Посочено е правното основание за издаване, а въз основа на описаните в акта мотиви административният орган е приел, че са налице основания изпълнителят на медицинска помощ да претендира възстановяване на конкретна сума пари, по конкретна клинична пътека и за конкретна история на заболяване. В поканата е отбелязано, че директорът се е запознал с възражението на жалбоподателя и е изложил мотиви за неприемането му. Въз основа на изложеното следва, че от формална страна административния акт е мотивиран и законосъобразен, т.е. не е налице отменително основание по чл. 146, т. 2 от АПК.

Не се установява, при издаването на процесната покана, да са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Административното производство е започнало след надлежно овластяване на проверяващия орган съгласно заповед № РД-09-751 от 20.09.2017г. на директора на РЗОК-Перник, съобразно неговата компетентност и съгласно изискването на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Обектът на проверката попада в хипотезите на чл. 73, ал. 1, т. 2 и т. 4 от ЗЗО. Констатациите от проверката са документирани в протокол № 132 от 20.10.2017г. за неоснователно получени суми. В протокола са вписани възражения. Оспорваната покана е издадена след получаване и запознаване с констатациите на протокола за неоснователно получени суми, като така е изпълнена нормата на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. Следва, че административният орган е спазил административнопроизводствените правила при постановяване на процесния акт и съдът приема, че липсва отменително основание по чл. 146, т. 3 от АПК.

Оспорваната покана на директора на РЗОК-Перник е издадена и в съответствие с разпоредбите на материалния закон.

От ИЗ № 291 съдът приема за установено (лист 142-165 от делото), че на 09. 01. 2017г. в лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ „Р. Ангелова“ АД, Първо вътрешно отделение по КП № 87.1 е хоспитализиран пациент Т. С. Н. с диагноза „ОБН. Олигоанурия. Хроничен обострен пиелонефрит“ с МКБ-код 17.8 и придружаващи заболявания „Хипертонична болест гр. ІІ. ХПМ. ДББ. СН ІІ ф.к. С-ние след краниотомия по повод вътремозъчен кръвоизлив“. Пациентът е дехоспитализиран от лечебното заведение на 13.01.2017г.

Видно от ИЗ № 1528 на 10.02.2017г. (лист 21-23 от делото), Т. С. Н. повторно е хоспитализиран в МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД, Първо вътрешно отделение по КП № 87.1 със същата диагноза и придружаващи заболявания „Желязодефицитна анемия ХПМ. СН ІІ ф.к.“. Проведеното лечение е обективирано в ИЗ № 1528. Дехоспитализиран е на 20.02.2017г.

Не е спорно между страните, че по ИЗ № 291 и по ИЗ № 1528 ответникът е заплатил на жалбоподателя сумите за лечение на пациента от по 883 лв.

От доказателствата по делото и по конкретно от ИЗ № 315 се установи (лист 166-179 от делото), че на 10.01.2017г. в лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ „Р. Ангелова“ АД, Първо вътрешно отделение по КП № 87.1 е хоспитализиран пациент К.А. Й. с диагноза „ОБН при ХБН. Олигоанурия. Двустранна хидронефроза. Хроничен пиелонефрит. Анемия секундария с МКБ-код 17.8 и придружаващи заболявания „Хипертонична болест гр. ІІІ. ИБС САП ІІ ф.к.“. Пациентът е дехоспитализиран от лечебното заведение на 20.01.2017г.

Видно от ИЗ № 1540 на 10.02.2017г. (лист 48-78 от делото), К. А. Й. повторно е хоспитализиран в МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД, Първо вътрешно отделение по КП № 87.1 със същата диагноза и същите придружаващи заболявания. Проведеното лечение е обективирано в ИЗ № 1540. Пациентът е изписан на 20.02.2017г.

Не е спорно между страните, че по ИЗ № 315 и по ИЗ № 1540 ответникът е заплатил на жалбоподателя сумите за лечение на пациента от по 883 лв.

От доказателствата по делото и по конкретно от ИЗ № 4749 се установи (лист 197-223 от делото), че на 05.05.2017г. в лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ „Р. Ангелова“ АД, Първо вътрешно отделение по КП № 87.1 е хоспитализиран пациент В. А. А. с диагноза „ОБН. Олигоанурия. Хроничен обострен пиелонефрит. Аденом на простата. Анемичен синдром с МКБ-код 17.8 Пациентът е дехоспитализиран от лечебното заведение на 18.05.2017г.

Видно от ИЗ № 5491 на 25.05.2017г. (лист 79-93 от делото), В. А. А. повторно е хоспитализиран в МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД, Първо вътрешно отделение по КП № 87.1 с диагноза „ОБН при ХБН. Олигоанурия. Хроничен обострен пиелонефрит. Белодробен оток“ и придружаващи заболявания „Аденом на простатата. Анемичен синдром“. Проведеното лечение е обективирано в ИЗ № 5491. Пациентът е починал на 25.05.2017г.

Не е спорно между страните, че по ИЗ № 4749 и по ИЗ № 5491 ответникът е заплатил на жалбоподателя сумите за лечение на пациента от по 883 лв.

Възстановяването на сумите се търси на изрично разписано основание. В първите два случая по КП № 87.1, предмет на проверка по настоящото дело, правното основание е чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, тъй като и първата и втората хоспитализация при болничното лечение, т.е. времевия период е при действието на това решение. В третия случай, при ИЗ № 5491, основанието е по чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017г., защото НРД за МД за 2017г. е обн. в ДВ, бр. 24 от 21.03.2017г. и е в сила от 01.04.2017г., т.е. болничният престой е при действието на цитирания рамков договор. И двете приложими правни норми постановяват, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Въз основа на доказателствата по делото съдът приема, че в трите случая пациентите Т. С. Н., К. А. Й. и В. А. А. са приети и лекувани по една и съща клинична пътека – КП № 87.1, както и са приети повторно в същото лечебно заведение за лечение по същата клинична пътека. Клинична пътека № 87.1 не предвижда друго. Безспорно е, че повторната хоспитализация е в рамките до 30 дни от дехоспитализацията на пациентите. Последното се установи от ИЗ № 291 при което пациентът е дехоспитализиран на 13.01.2017г., а повторната хоспитализация на 10.02.2017г. – ИЗ № 1528; съгласно ИЗ № 315 дехоспитализацията на пациента е на 20.01.2017г., а повторна хоспитализация на 10. 02. 2017г. - ИЗ № 1540; съгл. ИЗ № 4749 при което пациентът е дехоспитализиран на 18.05.2017г., а повторната хоспитализация на 25.05.2017г. – ИЗ № 5491. При така установените факти и с оглед приложимите норми следва, че при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека. Т.е. или не са били изпълнени критериите за дехоспитализация, или не са били налице индикациите за повторната хоспитализация. За прилагането на нормативното правило, когато и двете лечения са проведени в една и съща болница в рамките на 30 дни, е ирелевантно в кой от двата случая са нарушени правилата за клинично поведение. Съгласно чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК на заплащане подлежи само един от случаите. Същото постановява и чл. 349, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) за 2017г. Изхождайки от приложимата разпоредба съдът приема, че са без значение причините за извършване на две хоспитализации в рамките на 30 дни от едно и също болнично заведение на едно и също ЗОЛ по една и съща клинична пътека. По силата на приложимата разпоредба, на която се е позовал административния орган, лечебното заведение, извършило и двете хоспитализации, има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една хоспитализация. В тази връзка съдът споделя съдебната практика по решение № 254 от 09.01.2018г. по адм. дело № 4741/2017г. на ВАС, VI отд., решение № 7298 от 12.06.2017г. по адм. дело № 6373/2016 г. на ВАС, VI отд., решение № 10396 от 16.07.2012 г. по адм. дело № 2579/2012 г. на ВАС, VI отд.

Цитираната от представителя на жалбоподателя в писмените бележки практиката на ВАС (лист 327-328 от делото), е неотносима към настоящия спор, тъй като е постановена при различна фактическа обстановка, т.е. при повторен прием на пациенти по същата клинична пътека, но в различни болнични заведения. С оглед на изложеното, посочената съдебна практика не променя извода на съда за съответствие на оспорения акт с разпоредбите на материалния закон.

Повторно заплатената сума за втора хоспитализация в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека в същото болнично заведение е неоснователно получена от лечебното заведение и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО, приложим по силата на препращащата норма на чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК и на чл. 399 от НРД за МД за 2017г.

Нормата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО постановява, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. След като за посочените случаи от НЗОК са изплатени съответните средства, което обстоятелство е прието с нарочен съдебен акт за безспорно между страните, то следва, че е причинена щета на бюджета, която следва да бъде възстановена по реда на чл. 76а от ЗЗО, във връзка с чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК, чл. 399 от НРД за МД за 2017г. и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ. Сумите, подлежащи на възстановяване представляват заплатената цена на КП № 87.1, която е в размер на 883 лв., съгласно чл. 194 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК. Общата сума за възстановяване за трите случая по КП № 87.1 е в размер на 2 649 лв., така както е посочено и в поканата. С оглед на изложеното съдът приема, че не се констатира отменително основание по чл. 146, т. 4 от АПК.

В разглежданата част, оспорената покана е съответна и на целта на закона.

Писмена покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г. на директора на РЗОК-Перник, в частта за три случая по КП № 87.1 „Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години“, с която е поискано възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 2 649 лева е издадена от компетентен орган, в предписаната от закона форма и при спазване на административнопроизводствените правила. Същата се позовава на точните материалноправни разпоредби, свързани с възстановяване на суми, платени без правно основание и е съответна на целта на закона. Въз основа на изложеното, при осъществения контрол за законосъобразност следва извод, че жалбата на МБАЛ „Р. Ангелова“ АД е неоснователна и съдът я отхвърля.

ІІІ. По разноските.

С оглед изхода на спора ответната страна има право на разноски. Такива не се претендират, поради което и съдът не дължи произнасяне.

Така мотивиран и на основание чл.172, ал.2, пр. последно от АПК, Административен съд Перник

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение „Рахила Ангелова” АД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. Перник, ул. „Брезник” № 2, против писмена покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г. на директора на Районна здравноосигурителна каса Перник, в частта по отношение на три случая с история на заболяване № 1528, история на заболяване № 1540 и история на заболяване № 5491, всички по клинична пътека № 87.1 „Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години“.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република България, в четиринадесетдневен срок от връчването му на страните.

СЪДИЯ:/п/