Р Е Ш Е Н И Е

№ 42

Гр. ***, 20.02.2018 година.

В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А

Административен съд – ***, в публично съдебно заседание проведено на двадесет и втори януари през две хиляди и осемнадесета година, в състав:

Съдия: Ивайло И.

при съдебния секретар Теодора Маринкова, като разгледа докладваното от съдия Ивайло И. административно дело № 691/2017 година по описа на съда, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на МБАЛ „***“ АД, със седалище и адрес на управление *** № 2, представлявано от изпълнителния директор В.И.Д. против Покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година за възстановяване на суми, получени без основание, в частта относно Клинична пътека № 163, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ ***, с която дружеството е поканено да възстанови суми получени без правно основание в размер на 277.00 лева за отчетени и заплатени дейности по един случай с ИЗ № 1594/2017 година по Клинична пътека № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“.

Жалбоподателят излага доводи за незаконосъобразност на обжалвания акт, като издаден при съществени нарушения на административно производствените правила и на материалния закон. Жалбоподателят твърди, че оспорения акт не е мотивиран, издаден при неизяснена фактическа обстановка, както и не са описани фактическите и правните основания за издаването му. Моли съда до отмени в оспорената част.

В проведеното съдебно заседание на 22.01.2018 година жалбоподателят, чрез процесуалния си представител адвокат ***от АК *** моли съда да се произнесе с решение, с което да отмени поканата в оспорената част, като незаконосъобразна. Подробни съображения развива в представените писмени бележки. Претендира присъждане на направените съдебни разноски.

В проведеното съдебно заседание на 22.01.2018 година ответникът по жалбата – директор на РЗОК ***, чрез процесуалния си представител юрисконсулт ***оспорва жалбата и излага доводи за законосъобразност на издадената покана, както от формална така и от материалноправна страна. Моли съда да отхвърли жалбата.

Административен съд – ***, като съобрази събраните по делото доказателства, доводите на страните и след проверка на обжалвания административен акт по реда на чл. 168 от АПК, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

По допустимостта на жалбата:

Оспорения акт, видно от обратна разписка приложена по делото е връчен на жалбоподателя на 20.11.2017 година, а жалбата е депозирана при ответника на 04.12.2017 година, поради което е подадена в законоустановения срок, от страна, която има право и интерес от обжалването, срещу акт, който подлежи на съдебен контрол.

Със Заповед № РД 09-751 от 20.09.2017 година, директорът на РЗОК *** е наредил да се извърши тематична проверка на лечебното заведение МБАЛ „***”АД, със задача: проверка на дейността на лечебното заведение, съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2015 година договор № 140253 от 25.02.2015 година за оказване на болнична помощ и съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2017 година договор № 140253 от 19.05.2017 година за оказване на болнична помощ във връзка с отчетени и заплатени от НЗОК хоспитализации на едно ЗОЛ по една и съща КП в рамките на 30 дни и отчетени и заплатени хоспитализации на едно ЗОЛ по различни КП в рамките на 30 дни от първата дехоспитализация. С тази заповед е определен екип, който да извърши проверката. Заповедта е сведена до знанието на изпълнителния директор на МБАЛ „***“ АД на 20.09.2017 година. Проверката е извършена от определените в заповедта лица.

На 20.10.2017 година е съставен Протокол № 132 от 20.10.2017 година за неоснователно получени суми. В него е констатирано, че по отношение на осемнадесет пациента се е наложила повторна хоспитализация по същата клинична пътека в рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията им или при част от пациентите се е наложил прием по друга клинична пътека в рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията им. В протоколът е отразено, че сумите и по двете хоспитализации за тези пациенти са заплатени на МБАЛ „***“АД. Протоколът е връчен на оспорващия на същата дата, като последният е вписал, че възразява на констатациите описани в протокола.

Това възражение е разгледано от служители на ответника и е отразено в Протокол № РД-13-168 от 01.11.2017 година. Възражението е прието за неоснователно, тъй като не са представени доказателства, опровергаващи констатациите на проверяващия екип.

Директорът на РЗОК *** е издал писмена Покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година за възстановяване на суми, получени без правно основание.

Предмет на настоящето съдебно производство е писмена покана № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година на директора на РЗОК ***, в частта за случая по Клинична пътека № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“, с която е поискано да се възстанови неоснователно получени сума в размер на 277.00 лева.

За процесния период между страните е действал сключения договор № 140253 от 25.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно с допълнително споразумение № РД-29А-249/17.05.2016 година към него и договор № 140253 от 19.05.2017 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. В чл. 1, ал. 1 на договорите е разписано, че Изпълнителят /МБАЛ/ се задължава да оказва болнична помощ по конкретни клинични пътеки в полза на задължително здравноосигурените лица и др., между които е и клинична пътека № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“.

По силата на договорите, Възложителят се задължава да заплаща дейностите на МБАЛ по клинични пътеки и по цени, съгласно решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година на Надзорния съвет на НЗОК, относно допълнително споразумение № РД-29А-249/17.05.2016 година към договора за оказване на болнична помощ № 140253 от 25.02.2015 година и по цени на клиничната пътека, съгласно НРД за МД за 2017 година, относно договор № 140253 от 19.05.2017 година. И в двата договора в чл. 29, ал. 1 е разписано, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, възложителят заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е разписано друго.

При така установените факти, настоящия съдебен състав на Административен съд – *** след като извърши по реда на чл. 168, ал. 1 от АПК цялостна проверка за законосъобразността на оспорения индивидуален административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК достигна до следните правни изводи:

Разгледана по същество жалбата е неоснователна по следните съображения:

Предмет на настоящото производство е Покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година за възстановяване на суми, получени без основание, в частта относно Клинична пътека № 163, издадена от директора на РЗОК *** по един случай, с която е поканен настоящия жалбоподател да възстанови неоснователно получени суми в размер на 277.00 лева.

Писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание е издадена от компетентен орган, директора на РЗОК ***, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО в рамките на установената от закона материална, териториална и времева компетентност, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в установената форма.

Поканата в оспорената част е издадена от административен орган притежаващ материална, териториална компетентност и такава по степен, доколкото разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО му вменява такива правомощия. Издател на поканата е Директора на РЗОК ***, поради което и не е налице отменително основание по чл. 146, т. 1 от АПК.

Поканата е в писмена форма и съдържа всички изискуеми, съгласно разпоредбата на чл. 59 от АПК реквизити. В нея са изложени както правните, така и фактическите основания за издаването й. Административният орган се е позовал и на съставения при проверката протокол, станал основание за съставянето на писмената покана, поради което настоящата инстанция намира твърдението на жалбоподателя за нарушение на формата, което съгласно нормата на чл. 146 т. 2 от АПК е отменително основание за напълно неоснователно. В поканата достатъчно подробно е описана фактическата обстановка, като са посочени и писмените доказателства въз основа, на които тя е била установена, както и е посочено и правното основание за издаване на процесната покана. Или видно от съдържанието на акта, административният орган подробно е описал мотивите си, въз основа, на които е приел, че са налице основания от изпълнителя на медицинска помощ да се претендира възстановяване на конкретна сума, по конкретна клинична пътека и за конкретна история на заболяване. Посочено е конкретното правно основание, даващо право на директора РЗОК да претендира възстановяване на посочената сума. Изрично в поканата е отбелязано, че директорът се е запознал с възражението на жалбоподателя и е изложил мотиви за неприемането му. С оглед на това следва да се приеме, че оспорения административен акт е мотивиран и законосъобразен от формална страна. Не се констатират отменителни основания по реда на чл. 146, т. 2 от АПК.

Не се установява да са налице съществени нарушения на административно производствените правила при издаването на поканата. Развилото се административно производство е започнало след надлежно овластяване на проверяващият орган, посредством Заповед № РД 09-751 от 20.09.2017 година на директора на РЗОК ***, съобразно неговата компетентност, съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Обектът на проверката попада в хипотезите на чл. 74, ал. 1, т. 2 и т. 4 от ЗЗО. Констатациите на извършената проверка са надлежно документирани в протокол № 132 от 20.10.2017 година за неоснователно получени суми. В протокола са вписани възражения. Оспорената покана е издадена след получаване и запознаване с констатациите на протокола за неоснователно получени суми, съгласно чл. 76а от ЗЗО. С оглед на това административния орган е спазил административно производствените правила при постановяване на своя акт и не се констатират отменителни основания по реда на чл. 146, т. 3 от АПК.

Оспорваната покана на директора на РЗОК *** е издадена и в съответствие с разпоредбите на материалния закон.

От доказателствата по делото и по конкретно от ИЗ № 1594/2017 година се установява, че на изпълнителя са изплатени суми от по 277.00 лева за всяка хоспитализация на пациент, който е бил дехоспитализиран и в рамките на 30 дни е бил отново хоспитализиран по същата клинична пътека в същото болнично заведение.

Не е спорно, че по ИЗ № 1594/2017 година ответникът е заплатил на жалбоподателя сумите за лечение на пациента от по 277.00 лева.

Възстановяването на сумата се търси на изрично разписано основание, а именно: чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, тъй като и първата и втората хоспитализация, т.е. времевия период на болничното лечение са при действието на това решение. В тази правна норма е предвидено, че при нова хоспитализация в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП. Въз основа на доказателствата по делото се приема, че в случая пациентът е приет и лекуван по една и съща Клинична пътека № 163, както е приет за повторен прием в същото лечебно заведение за лечение по същата клинична пътека. Безспорно е, че повторната хоспитализация е в рамките до 30 дни от дехоспитализацията на пациента. При това положение и по нормативна презумпция при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. За прилагането на нормативното правило, когато и двете лечения са проведени в една и съща болница в рамките на 30 дни, е ирелевантно в кой от двата случая са нарушени правилата за клинично поведение. Съгласно чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017 година и чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година на НС на НЗОК на заплащане подлежи само един от случаите. Изхождайки от вложения смисъл в тези две разпоредби, се приема, че причините за извършване на две хоспитализации от едно и също болнично заведение на едно и също ЗОЛ по една и съща клинична пътека са правно неотносими. Изложеното твърдение, едва в писмените бележки, че заболяването не е овладяно при първия прием и се наложило повторно хоспитализиране е без правно значение. По силата на разпоредбите, на които се е позовал административния орган, лечебното заведение извършило и двете хоспитализации има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една хоспитализация. В тази връзка е съдебната практика на Върховния административен съд, обективирана в Решение № 254 от 09.01.2018 г., постановено по адм. дело № 4741/2017 г. VI отделение, Решение № 7298 от 12.06.2017 г., постановено по адм. дело № 6373/2016 г. VI отделение и Решение № 10396 от 16.07.2012 г., постановено по адм. дело № 2579/2012 г. VI отделение. Настоящият съдебен състав е запознат с практиката на Върховния административен съд на която се позовава жалбоподателя, но ще посочи, че в цитираните съдебни решения е налице случай за повторен прием на пациенти по една и съща клинична пътека, но в различни болнични заведения, поради което представената съдебна практика е неотносима към конкретния казус.

Повторно заплатената сума за втора хоспитализация в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека в същото болнично заведение е неоснователно получена от лечебното заведение и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО, приложим по силата на препращащата норма на чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година на Надзорния съвет на НЗОК и на чл. 399 от Национален рамков договор за медицинските дейности за 2017 година.

В чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. След като за посочените случаи от НЗОК са изплатени съответните средства, за което обстоятелство не се формира спор между страните, то е причинена щета на бюджета, която следва да бъде възстановена по реда установен в чл. 76а от ЗЗО, във връзка с чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година на Надзорния съвет на НЗОК и с чл. 399 от Национален рамков договор за медицинските дейности за 2017 година и с индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ. Сумата подлежаща на възстановяване представлява заплатената цена на КП № 163, която е в размер на 277.00 лева, съгласно чл. 194 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година на НС на НЗОК и съгласно чл. 330, ал. 1 от НРД за МД за 2017 година. Общата сума за възстановяване за случая по КП № 163 е в размер на 277.00 лева, така както е посочено и в поканата. С оглед на изложеното не се констатират отменителни основания по чл. 146, т. 4 от АПК.

Поканата в оспорената част съответства и на целта на закона.

Писмената покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година на директора на РЗОК ерник, в частта за случая по КП № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“, с която е поискано възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 277.00 лева е издадена от компетентен орган, в предписаната от закона форма и при спазване на административно производствените правила. Същата се позовава на точните материално правни разпоредби свързани с възстановяване на суми платени без правно основание и съответства на целта на закона, поради което жалбата е неоснователна и следва да се отхвърли.

По отношение на разноските.

С оглед изхода на спора искане на процесуалния представител на жалбоподателя за присъждане на направените съдебни разноски следва да се остави без уважение.

Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, настоящия съдебен състав на Административен съд – ***

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „***“ АД, със седалище и адрес на управление *** № 2, представлявано от изпълнителния директор В.И.Д. против Покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година за възстановяване на суми, получени без основание, в частта относно Клинична пътека № 163, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ ***, с която дружеството е поканено да възстанови суми получени без правно основание в размер на 277.00 лева за отчетени и заплатени дейности по случай с ИЗ № 1594/2017 година по Клинична пътека № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“, като неоснователна.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от връчването му на страните.

Съдия: