№ 43
Гр. Перник, 21.02.2018 година.
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Административен съд – Перник, в публично съдебно заседание проведено на двадесет и втори
януари през две хиляди и осемнадесета година, в състав:
Съдия: Ивайло И.
при
съдебния секретар Теодора Маринкова, като разгледа докладваното от съдия Ивайло
И. административно дело № 693/2017 година по описа
на съда, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния
кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а, ал.
4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба на МБАЛ „***“ АД, със седалище и адрес на управление ***,
представлявано от изпълнителния директор В.И.Д. против Покана изх. №
29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година за възстановяване на суми, получени без
основание, в частта относно Клинична пътека № 68, издадена от директора на
Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Перник, с която дружеството е поканено
да възстанови суми получени без правно основание в размер на 600.00 лева за
отчетени и заплатени дейности по един случай с ИЗ № 6106/2017 година по Клинична
пътека № 68 „Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален
тракт“.
Жалбоподателят излага доводи за незаконосъобразност на
обжалвания акт, като издаден при съществени нарушения на административно
производствените правила и на материалния закон. Жалбоподателят твърди, че
оспорения акт не е мотивиран, издаден при неизяснена фактическа обстановка,
както и не са описани фактическите и правните основания за издаването му. Моли
съда до отмени в оспорената част.
В проведеното съдебно заседание на 22.01.2018 година жалбоподателят,
чрез процесуалния си представител адвокат ***от АК Перник моли съда да се произнесе
с решение, с което да отмени поканата в оспорената част, като незаконосъобразна.
Подробни съображения развива в представените писмени бележки. Претендира
присъждане на направените съдебни разноски.
В проведеното съдебно заседание на 22.01.2018 година ответникът
по жалбата – директор на РЗОК Перник, чрез процесуалния си представител юрисконсулт
***оспорва жалбата и излага доводи за законосъобразност на издадената покана, както
от формална така и от материалноправна страна. Моли съда да отхвърли жалбата.
Административен съд – Перник, като съобрази събраните
по делото доказателства, доводите на страните и след проверка на обжалвания
административен акт по реда на чл. 168 от АПК, приема за установено от
фактическа и правна страна следното:
По допустимостта на жалбата:
Оспорения акт, видно от обратна разписка приложена по делото е връчен
на жалбоподателя на 20.11.2017 година, а жалбата е депозирана при ответника на
04.12.2017 година, поради което е подадена в законоустановения
срок,
от страна, която има право и интерес
от обжалването, срещу акт, който подлежи
на съдебен контрол.
Със Заповед № РД 09-751 от 20.09.2017 година, директорът
на РЗОК Перник е наредил да се извърши тематична проверка на лечебното
заведение – МБАЛ „***”АД, със задача: проверка на дейността на лечебното
заведение, съгласно сключения по реда на
НРД за МД за 2015 година договор № 140253 от 25.02.2015 година за оказване на
болнична помощ и съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2017 година договор
№ 140253 от 19.05.2017 година за
оказване на болнична помощ във връзка с
отчетени и заплатени от НЗОК хоспитализации на едно ЗОЛ по една и съща КП в
рамките на 30 дни и отчетени и заплатени хоспитализации на едно ЗОЛ по различни
КП в рамките на 30 дни от първата дехоспитализация. С тази заповед е определен екип,
който да извърши проверката. Заповедта е сведена до знанието на изпълнителния
директор на МБАЛ „***“ АД на 20.09.2017 година. Проверката е извършена от определените
в заповедта лица.
На 20.10.2017 година е съставен Протокол № 132 от 20.10.2017
година за неоснователно получени суми. В него е констатирано, че по отношение
на осемнадесет пациента се е наложила повторна хоспитализация по същата
клинична пътека в рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията им или при
част от пациентите се е наложил прием по друга клинична пътека в рамките на 30
дневния срок след дехоспитализацията им. В протоколът е отразено, че сумите и
по двете хоспитализации за тези пациенти са заплатени на МБАЛ „***“АД. Протоколът
е връчен на оспорващия на същата дата, като последният е вписал, че възразява
на констатациите описани в протокола.
Това възражение е разгледано от служители на ответника
и е отразено в Протокол № РД-13-168 от 01.11.2017 година. Възражението е прието
за неоснователно, тъй като не са представени доказателства, опровергаващи
констатациите на проверяващия екип.
Директорът на РЗОК Перник е издал писмена Покана изх.
№ 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година за възстановяване на суми, получени
без правно основание.
Предмет на настоящето съдебно производство е Покана №
29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година на директора на РЗОК Перник, в частта
за случая по Клинична пътека № 68 „Диагностика и лечение на заболявания на
горния гастроинтестинален тракт“, с която е поискано да се възстанови
неоснователно получена сума в размер на 600.00 лева.
За процесния период между страните е действал
сключения договор № 140253 от 25.02.2015
година за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, ведно с допълнително споразумение № РД-29А-249/17.05.2016 година
към него и договор № 140253 от 19.05.2017
година за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки. В чл. 1, ал. 1 на договорите е разписано, че Изпълнителят /МБАЛ
се задължава да оказва болнична помощ по конкретни клинични пътеки в полза на
задължително здравноосигурените лица и др., между които е и клинична пътека №
68 „Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт“.
По силата на договорите, Възложителят се задължава да
заплаща дейностите на МБАЛ по клинични пътеки и по цени, съгласно решение №
РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година на Надзорния съвет на НЗОК, относно
допълнително споразумение
№ РД-29А-249/17.05.2016 година към договора за оказване на болнична
помощ № 140253 от 25.02.2015 година и по
цени на клиничната пътека, съгласно НРД за МД за 2017 година, относно договор №
140253 от 19.05.2017 година. И в двата договора
в чл. 29, ал. 1 е разписано, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото
или в друго лечебно заведение, възложителят заплаща само един от случаите по КП
след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е разписано друго.
При така установените факти, настоящия съдебен състав на Административен
съд – Перник след като извърши по реда на чл. 168, ал. 1 от АПК цялостна
проверка за законосъобразността на оспорения индивидуален административен акт
на всички основания по чл. 146 от АПК достигна до следните правни изводи:
Разгледана по същество жалбата е неоснователна.
Предмет на настоящото производство е Покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година за възстановяване на суми,
получени без основание, в частта относно Клинична пътека № 68, издадена
от директора на РЗОК Перник по един случай, с която е поканен настоящия
жалбоподател да възстанови неоснователно получена сума в размер на 600.00 лева.
Писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание е издадена от компетентен орган, директора
на РЗОК Перник, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО в рамките на
установената от закона материална, териториална и времева компетентност, при
липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в
установената форма.
Поканата в оспорената част е издадена от административен орган притежаващ материална, териториална
компетентност и такава по степен, доколкото разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО
му вменява такива правомощия. Издател на поканата е Директора на РЗОК Перник,
поради което и не е налице отменително основание по чл. 146, т. 1 от АПК.
Поканата е в писмена форма и съдържа
всички изискуеми, съгласно разпоредбата на чл. 59
от АПК реквизити. В нея са изложени както правните, така и фактическите
основания за издаването й. Административният орган се е позовал и на съставения
при проверката протокол, станал основание за съставянето на писмената покана,
поради което настоящата инстанция намира твърдението на жалбоподателя за
нарушение на формата, което съгласно нормата на чл.
146 т. 2
от АПК е отменително основание за напълно неоснователно. В поканата
достатъчно подробно е описана фактическата обстановка, като са посочени и
писмените доказателства въз основа, на които тя е била установена, както и е
посочено и правното основание за издаване на процесната покана. Или видно от
съдържанието на акта, административният орган подробно е описал мотивите си,
въз основа, на които е приел, че са налице основания от изпълнителя на
медицинска помощ да се претендира възстановяване на конкретна сума, по
конкретна клинична пътека и за конкретна история на заболяване. Посочено е конкретното
правно основание, даващо право на директора РЗОК да претендира възстановяване
на посочената сума. Изрично в поканата е отбелязано, че директорът се е
запознал с възражението на жалбоподателя и е изложил мотиви за неприемането му.
С оглед на това следва да се приеме, че оспорения
административен акт е мотивиран и законосъобразен от формална страна. Не се
констатират отменителни основания по реда на чл. 146, т. 2 от АПК.
Не се установява да са налице съществени нарушения на
административно производствените правила при издаването на поканата. Развилото
се административно производство е започнало след надлежно овластяване на
проверяващият орган, посредством Заповед № РД 09-751 от 20.09.2017 година на
директора на РЗОК Перник, съобразно неговата компетентност, съгласно чл. 72,
ал. 2 от ЗЗО. Обектът на проверката попада в хипотезите на чл. 74, ал. 1, т. 2
и т. 4 от ЗЗО. Констатациите на извършената проверка са надлежно документирани в
протокол № 132 от 20.10.2017 година за неоснователно получени суми. В протокола
са вписани възражения. Оспорената покана
е издадена след получаване и запознаване с констатациите на протокола за
неоснователно получени суми, съгласно чл. 76а от ЗЗО. С оглед на това
административния орган е спазил административно производствените правила при
постановяване на своя акт и не се констатират отменителни основания по реда на чл.
146, т. 3 от АПК.
Оспорваната покана на директора на РЗОК Перник е
издадена и в съответствие с разпоредбите на материалния закон.
От доказателствата по делото и по конкретно от с ИЗ № 6106/2017 година се
установява, че на изпълнителя са изплатени суми от по 600.00 лева за всяка
хоспитализация на пациент, който е бил дехоспитализиран и в рамките на 30 дни е
бил отново хоспитализиран по същата клинична пътека в същото болнично
заведение.
Не е спорно между страните, че по ИЗ № 6106/2017
година ответникът е заплатил на жалбоподателя сумите за лечение на пациента от
по 600.00 лева.
Възстановяването на сумите се търси на изрично
разписано основание, а именно: чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от
29.03.2016 година на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa,
тъй като и първата и втората хоспитализация, т.е. времевия период на болничното
лечение са при действието на това решение. В тази правна норма е предвидено, че
при нова хоспитализация в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента по
същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от
случаите по КП. Въз основа на доказателствата по делото се приема, че в случая пациентът
е приет и лекуван по една и съща Клинична пътека № 68, както е приет за
повторен прием в същото лечебно заведение за лечение по същата клинична пътека.
Безспорно е, че повторната хоспитализация е в рамките до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента. При това положение и по нормативна презумпция
при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е извършило
нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не
са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице
индикациите за хоспитализация. За прилагането на нормативното правило, когато и
двете лечения са проведени в една и съща болница в рамките на 30 дни, е
ирелевантно в кой от двата случая са нарушени правилата за клинично поведение.
Съгласно чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017 година и чл. 215, ал. 1 от решение
№ РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година на НС на НЗОК на заплащане подлежи само
един от случаите. Изложеното твърдение, едва в писмените бележки, че
заболяването не е овладяно при първия прием и се наложило повторно
хоспитализиране е без правно значение. По силата на разпоредбите, на които се е
позовал административния орган, лечебното заведение извършило и двете
хоспитализации има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една
хоспитализация. В тази връзка е съдебната практика на Върховния административен
съд, обективирана в Решение № 254 от 09.01.2018 г., постановено по адм. дело № 4741/2017 г. VI отделение,
Решение № 7298 от 12.06.2017 г., постановено по адм. дело № 6373/2016 г. VI отделение
и Решение № 10396 от
16.07.2012 г., постановено по адм. дело № 2579/2012 г. VI отделение. Настоящият
съдебен състав е запознат с практиката на Върховния административен съд на
която се позовава жалбоподателя, но ще посочи, че в цитираните съдебни решения е
налице случай за повторен прием на пациенти по една и съща клинична пътека, но
в различни болнични заведения, поради което представената съдебна практика е
неотносима към конкретния казус.
Повторно заплатената сума за втора хоспитализация в
рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека
в същото болнично заведение е неоснователно получена от лечебното заведение и
подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО, приложим по силата на
препращащата норма на чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година
на Надзорния съвет на НЗОК и на чл. 399 от Национален рамков договор за
медицинските дейности за 2017 година.
В чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случаите,
когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без
правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон
и това е установено при проверка от контролните органи, изпълнителят е длъжен
да възстанови сумите. След като за посочените случаи от НЗОК са изплатени
съответните средства, за което обстоятелство не се формира спор между страните,
то е причинена щета на бюджета, която следва да бъде възстановена по реда,
установен в чл. 76а от ЗЗО, във връзка с чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от
29.03.2016 година на Надзорния съвет на НЗОК и с чл. 399 от Национален рамков
договор за медицинските дейности за 2017 година и с индивидуалния договор с
изпълнителя на медицинска помощ. Сумите подлежащи на възстановяване
представляват заплатената цена на КП № 68, която е в размер на 600.00 лева,
съгласно чл. 194 от решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година на НС на НЗОК
и съгласно чл. 330, ал. 1 от НРД
за МД за 2017 година. С оглед на изложеното не се констатират отменителни
основания по чл. 146, т. 4 от АПК.
Поканата в оспорената част съответства и на целта на
закона.
Писмената покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017
година на директора на РЗОК ерник, в частта за случая по КП № 68 „Диагностика и
лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт“, с която е поискано
възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 600.00 лева е
издадена от компетентен орган, в предписаната от закона форма и при спазване на
административно производствените правила. Същата се позовава на относимите
материално правни разпоредби свързани с възстановяване на суми платени без
правно основание и съответства на целта на закона, поради което жалбата е
неоснователна и следва да се отхвърли.
По отношение на разноските.
С оглед изхода на спора искане на процесуалния
представител на жалбоподателя за присъждане на направените съдебни разноски
следва да се остави без уважение.
Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2
от АПК, настоящия съдебен състав на Административен съд – Перник
Р Е Ш
И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „***“ АД, със седалище и адрес на управление ***, представлявано от изпълнителния
директор В.И.Д. против Покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 година
за възстановяване на суми, получени без основание, в частта относно Клинична
пътека № 68, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/
Перник, с която дружеството е поканено да възстанови суми получени без
правно основание в размер на 600.00 лева за отчетени и заплатени дейности по случай
с ИЗ № 6106/2017 година
по Клинична пътека № 68 „Диагностика и лечение на заболявания на горния
гастроинтестинален тракт“, като неоснователна.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния
административен съд на Република България в 14-дневен срок от връчването му на
страните.
Съдия: