Р Е Ш Е Н И Е

№ 66

гр. Перник, 19. 02. 2018г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд Перник, в открито съдебно заседание на шести февруари през две хиляди и осемнадесета година, в състав:

Председател: Любомир Луканов

при секретар Емилия Владимирова, като разгледа докладваното от съдия Луканов административно дело № 694/2017 година, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на Дял трети, Глава десета, Раздел І от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба на изпълнителния директор на Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) „Рахила Ангелова” АД, със седалище и адрес на управление гр. Перник, ул. „Брезник” № 2, срещу покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г., издадена от директора на РЗОК-Перник, за отчетени и заплатени дейности по един случай с история на заболяването (ИЗ) № 2565 по клинична пътека № 183 „Оперативни процедури при хернии с инкарцерация“.

Жалбоподателят счита, че обжалвания акт е незаконосъобразен, като издаден в нарушение на материалния закон, съществени нарушения на процесуалните правила и изискванията за форма на индивидуалния административен акт. Поддържа, че оспореният акт е лишен от мотиви и липсва преценка и анализ какво е наложило повторната хоспитализация. Иска оспорваният акт, в частта по отношение на случая по КП № 183, да се отмени на основание чл. 146, т. 2 от АПК.

В открито съдебно заседание жалбоподателят се представлява от юрк. И. Р. А. (пълномощно на лист 276 от делото), която поддържа жалбата. Пледира отмяна на поканата в оспорената част. Не претендира разноски. Представя писмени бележки по съществото на спора.

Ответникът по оспорването - директор на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Перник, чрез представителя си по пълномощие юрк. М. В. П.-И. (пълномощно по лист 277 от делото), оспорва жалбата. Представя административната преписка. В съдебно заседание пледира законосъобразност на поканата. Иска жалбата да бъде отхвърлена, като неоснователна. Не претендира разноски.

След като прецени твърденията на страните и събрания по делото доказателствен материал, Административен съд Перник намира за установено от фактическа страна следното:

От представената административна преписка и неоспорените от страните доказателства се установява, че със заповед № РД-09-751 от 20.09.2017г. директорът на РЗОК-Перник (лист 20 от делото) е наредил да се извърши тематична проверка на лечебното заведение МБАЛ „Рахила Ангелова” АД, с предметен обхват: проверка на дейността на лечебното заведение, съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2015г. договор № 140253 от 25.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ и съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2017г. договор № 140253 от 19.05.2017г. за оказване на болнична помощ във връзка с отчетени и заплатени от НЗОК хоспитализации на едно ЗОЛ по една и съща КП в рамките на 30 дни, както и отчетени и заплатени хоспитализации на едно ЗОЛ по различни КП в рамките на 30 дни от първата дехоспитализация. С тази заповед е определен екип, който да извърши проверката. Заповедта е сведена до знанието на изпълнителния директор на оспорващата МБАЛ на 20.09.2017г., за което последният се е подписал. Извършена е от определените в заповедта лица.

На 20.10.2017г. е съставен Протокол № 132 от 20.10.2017г. (лист 13-18 от делото) за неоснователно получени суми от МБАЛ „Рахила Ангелова” АД. В него е констатирано, че по отношение на осемнадесет пациента се е наложила повторна хоспитализация по същата клинична пътека в рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията им или при част от пациентите се е наложил прием по друга клинична пътека в рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията им. Отразено е, че и по процесната хоспитализация сумата за пациента е заплатена на МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД. Протоколът е връчен на оспорващия на същата дата, като чрез представителя си е вписал възражение, че не е съгласен с отразеното в него. Последното е разгледано от служители на ответника и е отразено в протокол № РД-13-168 от 01.11.2017г. (лист 19 от делото). Възражението е прието за неоснователно, тъй като не са представени доказателства, опровергаващи констатациите на проверяващия екип.

Директорът на РЗОК-Перник е издал писмена покана с изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г., с която е поканил лечебното заведение МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД да възстанови сумите, получени без правно основание, вкл. по случая с ИЗ № 2565 по клинична пътека № 183 „Оперативни процедури при хернии с инкарцерация“.

Предмет на настоящето съдебно производство е писмена покана № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г. на директора на РЗОК-Перник, в частта за случая по клинична пътека № 183 „Оперативни процедури при хернии с инкарцерация“, с която е поискано да се възстановят неоснователно получена сума в размер на 601 лева.

За процесния период между страните е действал сключен договор № 140253 от 25.02.2015г. (лист 175-204 от делото) за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно с допълнително споразумение № РД-29А-249/17.05.2016г. (лист 205-237 от делото) към него и договор № 140253 от 19.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (лист 238-275 от делото). В чл. 1, ал.1 на договорите е уговорено, че изпълнителят (МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД) се задължава да оказва болнична помощ по конкретни клинични пътеки в полза на задължително здравноосигурените лица и др., между които е и клинична пътека № 183 „Оперативни процедури при хернии с инкарцерация“. По силата на договора възложителят се задължава да заплаща дейностите на МБАЛ по клинични пътеки и по цени, съгласно решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на Надзорния съвет на НЗОК, видно от допълнително споразумение № РД-29А-249/17.05.2016г. към договора за оказване на болнична помощ № 140253 от 25.02.2015г. и по цени на клиничната пътека, съгласно НРД за МД за 2017г., съгласно договор № 140253 от 19.05.2017г. от 2017г. В чл. 29, ал. 1 от допълнителното споразумение и договор № 140253 от 19.05.2017г. е записано, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, възложителят заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго.

Цената на КП № 183 е в размер на 601 лв., съгласно чл. 194, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa (НС на НЗОК).

В хода на съдебното производство страните не са ангажирали други доказателства извън представените с административната преписка от ответника по жалбата, във връзка с проведеното административно производство по издаване на процесния акт.

Събраните писмени доказателства не са оспорени от страните. С определение, прието в открито съдебно заседание (лист 280 от делото) съдът е приел за безспорно и ненуждаещо се от доказване между страните по делото, че сумата в размер от 601 лева по КТ № 183, посочена в покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 г., издадена от директора на РЗОК – Перник, е получена от МБАЛ „Рахила Рангелова“ АД, след като е била платена от НЗОК. Представителите на страните са изразили съгласието си с така приетото от съда.

Всички доказателства са непротиворечиви по съдържание, последователни по хронология, логично представят осъществилите се събития и кореспондират с приетото за безспорно по делото. Следва, че посочените в поканата за възстановяване суми, вкл. и процесната, са заплатени от ответника на жалбоподателя.

При така установеното и в рамките на съдебната проверка съгласно чл. 168 от АПК, във връзка с чл. 146 от АПК, съдът прави следните правни изводи:

І. По допустимостта на жалбата.

Жалбата изхожда от надлежна страна – адресат на оспорения акт, съответна е на изискванията за форма и реквизити и е подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл.149, ал.1 от АПК. Видно от известието за доставяне (лист 12 по делото), оспореният акт е връчен на жалбоподателя на 20.11.2017г., а жалбата е депозирана при ответника на 04.12.2017г. Оспорването е насочено срещу акт, който притежава белезите на индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, тъй като засяга пряко правната сфера на своя адресат и подлежи на съдебен контрол. Жалбата е подадена от страна, която има право и интерес от обжалването, срещу акт, който подлежи на съдебен контрол.

Правоотношенията между НЗОК и изпълнителите на болнична медицинска помощ, каквото е оспорващото дружество, възникват по силата на двустранно подписан договор, но страните не са равнопоставени по отношение на възникналите права и задължения. Съгласно §.1 от ДР на АПК „административен орган“ е органът, който принадлежи към системата на изпълнителната власт, както и всеки носител на административни правоотношения, овластен въз основа на закон. При сключването на договори за оказване на болнична медицинска помощ с жалбоподателя, заплащани напълно или частично от НЗОК, касата действа в качеството на административен орган, а не като субект на гражданското право. Договорите, сключени на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и НРД за МД за 2015г. и НРД за МД за 2017г. са законово средство, чрез което се охраняват обществените интереси, свързани с оказване на болнична помощ. По изложените съображения съдът приема жалбата за процесуално допустима.

ІІ. По основателността на жалбата.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

Съгласно чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът е задължен служебно да извърши проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания, установени в чл. 146 от АПК, независимо дали те са посочени от оспорващия.

Поканата, в оспорената част, е издадена от административен орган, притежаващ териториална и материална компетентност, вменена му от разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Установи се, че издател на поканата е директорът на РЗОК–Перник, а неин адресат е дружество със седалище в гр. Перник и е изпълнител на медицинска помощ по договори с НЗОК, поради което не е налице отменително основание по чл. 146, т. 1 от АПК.

Поканата е в писмена форма и съдържа всички изискуеми реквизити съгласно разпоредбата на чл. 59 от АПК. В нея са изложени както правните, така и фактическите основания за издаването й. Административният орган се е позовал и на съставения при проверката протокол, въз основа на който е издадена писмената покана, поради което съдът приема за неоснователно твърдението на жалбоподателя за нарушение формата на акта (отменително основание съгласно чл. 146, т. 2 от АПК). В поканата подробно е описана фактическата обстановка, както и писмените доказателства, въз основа на които тя е била установена. Посочено е правното основание за издаване, а въз основа на описаните в акта мотиви административният орган е приел, че са налице основания изпълнителят на медицинска помощ да претендира възстановяване на конкретна сума пари, по конкретна клинична пътека и за конкретна история на заболяване. В поканата е отбелязано, че директорът се е запознал с възражението на жалбоподателя и е изложил мотиви за неприемането му. Въз основа на изложеното следва, че от формална страна административният акт е мотивиран и законосъобразен, т.е. не е налице отменително основание по чл. 146, т. 2 от АПК.

Не се установява, при издаването на процесната покана, да са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Административното производство е започнало след надлежно овластяване на проверяващия орган съгласно заповед № РД-09-751 от 20.09.2017г. на директора на РЗОК-Перник, съобразно неговата компетентност и съгласно изискването на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Обектът на проверката попада в хипотезите на чл. 73, ал. 1, т. 2 и т. 4 от ЗЗО. Констатациите от проверката са документирани в протокол № 132 от 20.10.2017г. за неоснователно получени суми. В протокола са вписани възражения. Оспорваната покана е издадена след получаване и запознаване с констатациите на протокола за неоснователно получени суми, като така е изпълнена нормата на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. Следва, че административният орган е спазил административнопроизводствените правила при постановяване на процесния акт и съдът приема, че липсва отменително основание по чл. 146, т. 3 от АПК.

Оспорваната покана на директора на РЗОК-Перник е издадена и в съответствие с разпоредбите на материалния закон.

От ИЗ № 2565 съдът приема за установено (лист 21-75 от делото), че на 07. 03. 2017г. в лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД, Хирургично отделение, по КП № 183 е хоспитализиран пациент С. М. Я. диагноза „Херния ингвиналис синистра инкарцерата“ с МКБ-код К 43.0. Посочено е придружаващо заболяване „Диабетис мелутис – ИЗТ. Епилепсия. Последици от МСБ“. Пациентът е дехоспитализиран от лечебното заведение на 13.03.2017г.

Видно от ИЗ № 2804 на 14.03.2017г. (лист 113-174 от делото), С. М. Я. повторно е хоспитализиран в МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД, Второ вътрешно отделение по КП № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“, с диагноза „Декомпенсиран захарен диабет тип 1 с кетоацидоза“ с МКБ-код Е10.1, придружаващо заболяване „Предсърдно мъждене и трептене“. Проведеното лечение е обективирано в ИЗ № 2804. Дехоспитализиран е на 22.03.2017г.

Не е спорно между страните, че по ИЗ № 2565 и по ИЗ № 2804 ответникът е заплатил на жалбоподателя сумите за лечение на пациента С. М. Я..

Възстановяването на сумата се търси на изрично посочено основание. В случая по КП № 183, предмет на проверка по настоящото дело, правното основание е чл. 208 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, тъй като и първата и втората хоспитализация при болничното лечение, т.е. времевия период на лечението е при действието на цитираното решение. Правната норма постановява, че Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Въз основа на доказателствата по делото съдът приема, че в двата случая пациентът С. М. Я. приет и лекуван по различни клинични пътеки, съответно КП № 183 и КП № 78.1. Безспорно установено е, че повторната хоспитализация на пациента е извършена във връзка с лечение на установеното придружаващо заболяване още при първата хоспитализация. Последното се установи от ИЗ № 2565 при което е посочено придружаващо заболяване „Диабетис мелутис – ИЗТ“, а пациентът е дехоспитализиран на 13.03.2017г. Повторната хоспитализация е на 14.03.2017г. – ИЗ № 2804, която е проведена по отношение лечението именно на придружаващото заболяване с диагноза „Декомпенсиран захарен диабет тип 1 с кетоацидоза“. При така установените факти и с оглед приложимата норма следва, че при първата хоспитализация болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека, тъй като не е провело комплексно лечение на основното заболяване и на придружаващите заболявания и усложнения. Последното е имало за резултат (последица) повторна хоспитализация на същия пациент, която се е наложила за лечение на придружаващото заболяване с диагноза „Декомпенсиран захарен диабет тип 1 с кетоацидоза“. В този смисъл съдът счита за неоснователен довода на представителя на жалбоподателя, развити в писмените бележки (лист 278-279 от делото), че не е установено нарушение на клиничната пътека. По силата на приложимата разпоредба - чл. 208 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, на която се е позовал административния орган, лечебното заведение, извършило и двете хоспитализации, има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за една хоспитализация. След като нарушението е установено по отношение на правилата за клинично поведение при първата хоспитализация, то правилно ответника претендира връщане на сумата, която е заплатил за КП № 183. Първата заплатена сума за хоспитализацията по КП № 183 на едно и също здравноосигурено лице в същото болнично заведение е неоснователно получена от лечебното заведение и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО, приложим по силата на препращащата норма на чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК.

Нормата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО постановява, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. След като за посочените случаи от НЗОК са изплатени съответните средства, което обстоятелство е прието с нарочен съдебен акт за безспорно между страните, то следва, че е причинена щета на бюджета, която следва да бъде възстановена по реда на чл. 76а от ЗЗО, във връзка с чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ. Сумата, подлежаща на възстановяване представлява заплатената цена на КП № 183, която е в размер на 601 лв., съгласно чл. 194 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК. Сумата за възстановяване по КП № 183 е в размер на 601 лв., така както е посочено и в поканата. С оглед на изложеното, следва извод за съответствие на оспорения акт с разпоредбите на материалния закон, т.е. съдът приема, че не се констатира отменително основание по чл. 146, т. 4 от АПК.

В разглежданата част, оспорената покана е съответна и на целта на закона.

Писмена покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г. на директора на РЗОК-Перник, в частта за случай по КП № 183 „Оперативни процедури при хернии с инкарцерация“, с която е поискано възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 601 лева е издадена от компетентен орган, в предписаната от закона форма и при спазване на административнопроизводствените правила. Същата се позовава на точната материалноправна разпоредба, свързана с възстановяване на сума, платена без правно основание и е съответна на целта на закона. Въз основа на изложеното, при осъществения контрол за законосъобразност следва извод, че жалбата на МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД е неоснователна и съдът я отхвърля.

ІІІ. По разноските.

С оглед изхода на спора ответната страна има право на разноски. Такива не се претендират, поради което и съдът не дължи произнасяне.

Така мотивиран и на основание чл.172, ал.2, пр. последно от АПК, Административен съд Перник

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение „Рахила Ангелова” АД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. Перник, ул. „Брезник” № 2, против писмена покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - Перник, в частта по отношение случай с история на заболяване № 2565 по клинична пътека № 183 „Оперативни процедури при хернии с инкарцерация“.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република България, в четиринадесетдневен срок от връчването му на страните.

СЪДИЯ:/П/