В И М Е Т О
НА Н А Р О Д А
Административен съд – ***, в публично съдебно заседание проведено
на деветнадесети февруари през две хиляди
и осемнадесета година, в състав:
при съдебния секретаря Теодора Маринкова, като разгледа
докладваното от съдия Ивайло Иванов административно
дело № 236 по описа за 2017 година на съда, за да се произнесе съобрази
следното:
Производството по делото е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 80 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано
е по жалба на „***“ ООД, със седалище и адрес на управление гр. ***, ул. „***“ № 77,
представлявано от управителя С.Н.С. против Заповед № РД-09-352 от 18.04.2017 година на директора
на районна здравноосигурителна каса – гр. *** /РЗОК – ***/, с която е наредено
отчетения случай по КП № 25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на
ангина пекторис с инвазивно изследване“ – ИЗ № 147/2017 година на пациент
***с ЕГН ********** да не се заплаща на лечебното заведение – жалбоподател, тъй
като клиничната пътека не е завършена.
В
жалбата се излагат съображения за незаконосъобразност на оспорената заповед. Жалбоподателят
твърди, че е налице допуснато съществено нарушение на
административнопроизводствените правила, касаещо сформирането на арбитражната
комисия, а посоченото правно основание не кореспондира с възприетата фактическа
обстановка. Оспорената заповед е постановена в нарушение на материалноправните
разпоредби. Моли съда да отмени заповедта.
В
проведеното съдебно заседание оспорващият чрез процесуалния си представител адвокат
М.Д. *** поддържа жалбата. Моли съда да уважи жалбата като основателна и я отмени
като незаконосъобразна. Подробни съображения развива в представените писмени
бележки. Претендира присъждане на направените по делото съдебни разноски.
В проведеното съдебно заседание ответникът
по жалбата – директора на РЗОК – *** чрез процесуалния си представител юрисконсулт
***излага доводи за неоснователност на жалбата. Твърди, че пациента е пролежал
само един ден без в медицинската документация да има обосновка и мотивация
относно необходимостта от превеждане на пациента в друго лечебно заведение. Счита,
че клиничната пътека не е завършена, тъй като не е спазен минималният болничен
престой и с оглед на това е правилна оспорената заповед да не се заплати
отчетената дейност по КП № 25. Моли съда да отхвърли жалбата, като
неоснователна.
Административен съд – ***, като съобрази събраните по
делото доказателства, доводите на страните и след проверка на обжалвания
административен акт по реда на чл. 168 от АПК, приема за установено от
фактическа и правна страна следното:
По допустимостта на жалбата:
Жалбата е процесуално
допустима. Подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от АПК, от
активно легитимирано лице, имащо правен интерес да атакува процесния акт, като
негов адресат и е срещу надлежна ответна страна. Обжалва се подлежащ на съдебно
оспорване индивидуален административен акт. С оглед на това се дължи
разглеждането й по същество.
По фактите:
Видно от история на
заболяването № 147, издадено от „***“ ООД се установява, че ***е постъпила за лечение на 27.02.2017 година в 11.52
часа и е изписана на 28.02.2017 година в 08.23 часа, като е пролежала 0 дни. В
графа изход от хоспитализацията е посочено с подобрение, като не е насочен за
друго лечение. В издадената епикриза е отбелязано, че е назначена терапия за
дома с конкретно посочени лекарствени препарати и определени дати за контролен
преглед при консултативния кабинет на отделението/13.03.2017 година и
23.03.2017 година/.
По делото е установено, че със Заповед № РД-09-224/07.03.2017
година директорът на РЗОК *** е наредил да бъде извършена тематична проверка на
болничното заведение за оказана медицинска помощ на ЗОЛ с ИЗ № 147 за дейност
месец март 2017 година на основание чл. 72, ал. 2 и ал. 5 ЗЗО и чл. 242, чл.
244, ал. 1 и ал. 2 и чл. 248, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година
на НС на НЗОК, като е посочил че се прилагат условията и реда за осъществяване
на контрол по чл. 72, ал. 2, ал. 3, ал. 4, ал. 5, ал. 6,ал. 7 и ал. 8 ЗЗО.
Съставен е Протокол № 161/09.03.2017 год., в който е установен по-малък престой
на хоспитализираното лице от предвидения съгласно алгоритъма на КП № 25 „Диагностика
и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“. Лечебното
заведение е подало възражения.
Със Заповед № РД-18-03-13/21.03.2017 година директорът
на РЗОК *** е определил състав на Арбитражна комисия за разглеждане на подаденото
възражение. С Решение № 18/04.04.2017 година Арбитражната комисия е потвърдила
изводите на проверяващите лица и е приела, че не е спазен минималния болничен
престой, съгласно алгоритъма на КП № 25 и дейността не следва да се заплаща.
Със Заповед № РД-09-352/18.04.2017 година директорът
на РЗОК *** е наредил отчетения случай по КП № 25 „Диагностика и лечение на
нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“ – ИЗ № 147/2017 година на пациент ***да
не се заплаща на лечебното заведение.
В хода на съдебното
производство е представено и прието Направление за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури от 28.02.2017 година, от което се установява, че
пациентката ***е хоспитализирана в „Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда“ ЕАД за
планов прием по КП № 119, като е насочена от специалист д-р ***от „Аджибадем
Сити Клиник ДКЦ Токуда“ ЕАД.
Пред настоящата съдебна инстанция е прието и неоспорено от страните заключение
по извършена съдебно-медицинска експертиза от
д-р Д.М. се установява, че пациентката ***е постъпила в „***“ ООД на
27.02.2017 година, в 11.52 часа, като е хоспитализирана по спешност с диагноза
„ИБС“ по КП № 25. Дехоспитализирана е на следващия ден – 28.02.2017 година, в
08.23 часа. Минималния болничен престой по КП № 25 е два дни. В ИЗ е посочено,
че пациентката е изписана с подобрение, а не за спешно оперативно лечение,
както и не е насочена за лечение, видно от история на заболяването № 147 /лист
17 по делото/. На 01.03.2017 година на пациента е извършена операция в
кардиологичната клиника на „Аджибадем Сити Клиник МБАЛ Токуда“ ЕАД след
като е насочена от специалист д-р ***от „Аджибадем Сити Клиник ДКЦ Токуда“ЕАД,
видно от Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури от
28.02.2017 година. Така даденото заключение настоящия съдебен състав го
кредитира, тъй като кореспондира на приетите по делото писмени доказателства.
При така установените факти, настоящия съдебен състав на Административен
съд – *** след като извърши по реда на чл. 168, ал. 1 от АПК цялостна проверка
за законосъобразността на оспорения индивидуален административен акт на всички
основания по чл. 146 от АПК достигна до следните правни изводи:
Разгледана по същество
жалбата е неоснователна.
Административният орган е извел своята материална
компетентност за издаването на акта от чл. 20, ал.1, т. 2 от Закона за
здравното осигуряване, който гласи, че директорът на РЗОК организира и ръководи
дейността на РЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и
дейността на НЗОК, решенията на надзорния съвет и актовете на управителя на
НЗОК. Ето защо оспорената заповед е издадена от
компетентен административен орган и е в
писмена форма.
Съдържа фактически и правни основания за
издаването й, от което следва, че императивно изискване на закона е административният акт да е мотивиран е спазено.
Между страните
по делото е безспорно, че са съкотрагенти по Договор № 140567 от 04.03.2015
година, с предмет – оказване на болнична
помощ по клинични пътеки. Към договора е сключено и Допълнително споразумение № РД-29А-252 от
17.05.2016 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. С
допълнителното споразумение в обхвата на договора е включено и оказване на
здравноосигурени лица на лечение по клинична пътека № 25 „Диагностика и лечение
на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“.
Съгласно
разпоредбата на чл.212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година при
КП, АПр и КПр, която не е завършена, и индикациите за хоспитализация,
диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са
спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и
приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и
АПр. В конкретния случай от събраните по делото писмени доказателства,
включително приетото заключение на вещото лице по извършената съдебно –
медицинска експертиза се установява, че пациента ***е постъпила на 27.02.2017
година в „***“ ООД и е изписана на
следващия ден 28.02.2017 година, с посечен престой 0 дни по клинична пътека № 25.
Приетият алгоритъм по КП № 25 е минимум два дни, като при изключение може да не
се спази, а именно при насочване за оперативно лечение. В конкретния случай,
видно от ИЗ пациентката е изписана с подобрение и определена терапия за
дома с конкретно посочени лекарствени препарати и определени дати за контролен
преглед при консултативния кабинет на отделението/13.03.2017 година и
23.03.2017 година/. Т.е. от издадените документи от настоящия жалбоподател е
видно, че е налице хипотезата на чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година, поради
което не му се дължи плащане за отчетения случай. В допълнение на изложеното е
и обстоятелството, че пациента ***е хоспитализирана в „Аджибадем Сити Клиник
МБАЛ Токуда“ ЕАД за планов прием по КП № 119, като е насочена от специалист д-р
***от „Аджибадем Сити Клиник ДКЦ Токуда“ ЕАД, а не по спешност от „***“ ООД – настоящ жалбоподател.
С оглед на
гореизложеното жалбата е неоснователна и като такава следва да се отхвърли.
Относно разноските:
С оглед изхода на спора искането на процесуалния
представител на жалбоподателя за присъждане на направените съдебни разноски
следва да се остави без уважение.
Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2
от АПК, настоящия съдебен състав на Административен съд – ***
Р Е Ш
И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „***“
ООД, със седалище и адрес на управление гр. ***, ул. „***“ № 77, представлявано
от управителя С.Н.С. против Заповед № РД-09-352 от 18.04.2017
година на директора на районна здравноосигурителна каса – гр. *** /РЗОК – ***/,
с която е наредено отчетения случай по КП № 25 „Диагностика и лечение на
нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“ – ИЗ № 147/2017 година на пациент
***с ЕГН ********** да не се заплаща на лечебното заведение – жалбоподател, тъй
като клиничната пътека не е завършена, като неоснователна.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния
административен съд на Република България в 14-дневен срок от връчването му на
страните.
Съдия: