№ 89
Гр. Перник, 07.03.2018 година
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Административен съд – Перник, в публично съдебно заседание проведено на деветнадесети февруари
през две хиляди и осемнадесета година, в състав:
Съдия:
Ивайло И.
при
съдебния секретар Теодора Маринкова, като разгледа докладваното от съдия Ивайло
И. административно дело № 88/2018 година по описа
на съда, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния
кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а, ал.
4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба на МБАЛ „***“ АД, със седалище и адрес на управление гр.
Перник, ул. „Брезник“ № 2, представлявано от изпълнителния директор В.И.Д.
против Покана изх. № 29-02-1432211001-652 от 29.12.2017 година за
възстановяване на суми, получени без основание, издадена от директора на
Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Перник на основание чл. 76а, ал.
3 от ЗЗО, с която дружеството е поканено да възстанови суми получени без правно
основание в общ размер на 4 825.00 лева за отчетени и
заплатени дейности, за следните клинични случаи: ИЗ № 10766/13.10.2017 година –
20.10.2017 година по Клинична пътека № 29 „Диагностика и лечение на остра и
изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“; ИЗ № 11041/19.10.2017 година – 23.10.2017
година по Клинична пътека № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран
захарен диабет при лица над 18 години“; ИЗ № 9147/31.08.2017 година – 01.09.2017
година и ИЗ № 8407/10.08.2017 година – 11.08.2017 година по Клинична пътека №
87.1 „Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18
години“; ИЗ № 9232/03.09.2017 година – 06.09.2017 година по Клинична пътека №
111 „Диагностика и лечение на остри внезапно възникнали състояния в детска
възраст“; ИЗ № 10219/29.09.2017 година – 13.10.2017 година по Клинична пътека №
192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово – реконструктивни
операции“ и ИЗ № 8694 /19.08.2017 година – 23.08.2017 година по Клинична пътека
№ 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“.
Жалбоподателят излага доводи за незаконосъобразност на
обжалвания акт, като издаден при съществени нарушения на административно
производствените правила и на материалния закон. Твърди, че оспореният акт не е
мотивиран, издаден при неизяснена фактическа обстановка, както и не са описани
фактическите и правните основания за издаването му. Моли съда до отмени.
В проведеното съдебно заседание на 19.02.2018 година жалбоподателят,
чрез процесуалния си представител адвокат от АК Перник моли съда да се произнесе
с решение, с което да отмени поканата, като незаконосъобразна. В дадения срок
от съда адвокат от АК Перник не представя писмени бележки
В проведеното съдебно заседание на 19.02.2018 година ответникът
по жалбата – директор на РЗОК Перник, чрез процесуалния си представител юрисконсулт
***оспорва жалбата и излага доводи за законосъобразност на издадената покана, както
от формална така и от материалноправна страна. Моли съда да отхвърли жалбата.
Административен съд – Перник, като съобрази събраните
по делото доказателства, доводите на страните и след проверка на обжалвания
административен акт по реда на чл. 168 от АПК, приема за установено от
фактическа и правна страна следното:
По допустимостта на жалбата:
Оспорения акт, видно от обратна разписка приложена по делото е връчен
на жалбоподателя на 05.01.2018 година, а жалбата е депозирана при ответника на 19.01.2018
година, поради което е подадена в законоустановения
срок,
от страна, която има право и интерес
от обжалването, срещу акт, който подлежи
на съдебен контрол.
Със Заповед № РД 09-1065 от 27.11.2017 година,
директорът на РЗОК Перник е наредил да се извърши тематична проверка на
лечебното заведение МБАЛ „***”АД, със задача: проверка на дейността на
лечебното заведение, съгласно сключения по реда на НРД за МД за 2017 година
договор № 140253 от 19.05.2017 година за оказване на болнична помощ във връзка
с отчетени и заплатени от НЗОК хоспитализации на едно ЗОЛ по една и съща Клинична
пътека /КП/ в рамките на 30 дни и отчетени и заплатени хоспитализации на едно
ЗОЛ по различни КП в рамките на 30 дни от първата дехоспитализация. С тази
заповед е определено лице, което да извърши проверката. Заповедта е сведена до
знанието на изпълнителния директор на МБАЛ „***“ АД на 27.11.2017 година.
Проверката е извършена от определеното в заповедта лице – д-р ***– контрольор,
отдел ДКИИБМДПАИО в РЗОК Перник.
На 30.11.2017 година е съставен Протокол № 157 за
неоснователно получени суми. В него е констатирано, че по отношение на седем
пациента се е наложила повторна хоспитализация по същата клинична пътека в
рамките на 30 дневния срок след дехоспитализацията им. В протоколът е отразено,
че сумите и по двете хоспитализации за тези пациенти са заплатени на МБАЛ „***“АД.
Протоколът е връчен на оспорващия на същата дата, като последният е подал
възражение вх. № 29-02-626/04.12.2017 година.
Това възражение е разгледано от служители на ответника
и е отразено в Протокол № РД-13-206 от 14.12.2017 година. Възражението е прието
за неоснователно, тъй като съставения Протокол за неоснователно получени суми е
правилен и законосъобразен и случаите, описани в него не са свързани с
нарушения на ЗЗО и НРД.
Директорът на РЗОК Перник на основание чл. 76а, ал. 3
от Закона за здравното осигуряване е издал Писмена покана с изх. № 29-02-1432211001-652
от 29.12.2017 година за възстановяване на суми, получени без правно основание, предмет
на настоящето съдебно производство.
За процесния период между страните е действал
сключения договор № 140253 от 19.05.2017 година за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки. В чл. 1, ал. 1 на договорите е разписано, че Изпълнителят /МБАЛ/
се задължава да оказва болнична помощ по конкретни клинични пътеки в полза на
задължително здравноосигурените лица и др., между които са и клинични пътеки № 29, № 78.1, № 87.1, № 111, №
192 и № 197. По силата на този договор, Възложителят се задължава да заплаща
дейностите на МБАЛ по клинични пътеки и по цени, съгласно същия. В чл. 29, ал.
1 от договор № 140253 от 19.05.2017 година
е разписано, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се
наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго
лечебно заведение, възложителят заплаща само един от случаите по КП след
провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е разписано друго.
При така установените факти, настоящия съдебен състав на Административен
съд – Перник след като извърши по реда на чл. 168, ал. 1 от АПК цялостна
проверка за законосъобразността на оспорения индивидуален административен акт
на всички основания по чл. 146 от АПК достигна до следните правни изводи:
Разгледана по същество жалбата е неоснователна
по следните съображения:
Предмет на настоящото производство е Покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-1432211001-652 от 29.12.2017 година
за възстановяване на суми, получени без основание по клинични пътеки №
29, № 78.1, № 87.1, № 111, № 192 и № 197, издадена от директора на РЗОК Перник
по седем случая, с която е поканен настоящия жалбоподател да възстанови
неоснователно получени суми в общ размер на 4 825.00 лева.
Писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание е издадена от компетентен орган, директора
на РЗОК Перник, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО в рамките на
установената от закона материална, териториална и времева компетентност, при
липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в
установената форма.
Поканата е издадена от административен
орган притежаващ материална, териториална компетентност и такава по степен,
доколкото разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО му вменява такива правомощия.
Издател на поканата е Директора на РЗОК Перник, поради което и не е
налице отменително основание по чл. 146, т. 1 от АПК.
Поканата е в писмена форма и съдържа всички
изискуеми, съгласно разпоредбата на чл. 59
от АПК реквизити. В нея са изложени както правните, така и фактическите
основания за издаването й. Административният орган се е позовал и на съставения
при проверката протокол, станал основание за съставянето на писмената покана,
поради което настоящата инстанция намира твърдението на жалбоподателя за
нарушение на формата, което съгласно нормата на чл.
146 т. 2
от АПК е отменително основание за напълно неоснователно. В поканата
достатъчно подробно е описана фактическата обстановка, като са посочени и
писмените доказателства въз основа, на които тя е била установена, както и е
посочено и правното основание за издаване на процесната покана. Или видно от
съдържанието на акта, административният орган подробно е описал мотивите си,
въз основа, на които е приел, че са налице основания от изпълнителя на
медицинска помощ да се претендира възстановяване на конкретна сума, по конкретна
клинична пътека и за конкретна история на заболяване. Посочено е конкретното
правно основание, даващо право на директора РЗОК да претендира възстановяване
на посочената сума. Изрично в поканата е отбелязано, че директорът се е
запознал с възражението на жалбоподателя и е изложил мотиви за неприемането му.
С оглед на това следва да се приеме, че оспорения
административен акт е мотивиран и законосъобразен от формална страна. Не се
констатират отменителни основания по реда на чл. 146, т. 2 от АПК.
Не се установява да са налице съществени нарушения на
административно производствените правила при издаването на поканата. Развилото
се административно производство е започнало след надлежно овластяване на
проверяващият орган, посредством Заповед № РД 09-1065 от 27.11.2017 година на
директора на РЗОК Перник, съобразно неговата компетентност, съгласно чл. 72,
ал. 2 от ЗЗО. Обектът на проверката попада в хипотезите на чл. 74, ал. 1, т. 2
и т. 4 от ЗЗО. Констатациите от извършената проверка са надлежно документирани
в протокол № 157 от 30.11.2017 година за неоснователно получени суми. Постъпило
е възражение по протокола с вх. № 29-02-626/04.12.2017 година, което е било
оставено без уважение. Оспорената покана е издадена след получаване и
запознаване с констатациите на протокола за неоснователно получени суми,
съгласно чл. 76а от ЗЗО. С оглед на това административния орган е спазил
административно производствените правила при постановяване на своя акт и не се
констатират отменителни основания по реда на чл. 146, т. 3 от АПК.
Оспорваната покана на директора на РЗОК – Перник е
издадена и в съответствие с разпоредбите на материалния закон.
От доказателствата по делото и по конкретно от ИЗ №
10766 /13.10.2017г. – 20.10.2017 г. по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра
и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“; ИЗ №
11041/19.10.2017 г. – 23.10.2017 г. по КП № 78.1 „Диагностика и лечение на
декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години; ИЗ № 9147/31.08.2017 г. – 01.09.2017
г. и ИЗ № 8407 10.08.2017 г. – 11.08.2017 г. по КП № 87.1 „Диагностика и
лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години“; ИЗ № 9232/03.09.2017 г. – 06.09.2017
г. по КП № 111 „Диагностика и лечение на остри внезапно възникнали състояния в
детска възраст“; ИЗ № 10219/29.09.2017 г. – 13.10.2017 г. по КП № 192
„Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово – реконструктивни
операции“ и ИЗ № 8694/19.08.2017 г. – 23.08.2017 г. се установява, че на
изпълнителя са изплатени суми за всяка хоспитализация на пациенти, които са
били дехоспитализирани и в рамките на 30 дни са били отново хоспитализирани по
същата клинична пътека в същото болнично заведение.
Не е спорно, че по ИЗ № 10766 /13.10.2017г. –
20.10.2017 г. по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична
сърдечна недостатъчност без механична вентилация“; ИЗ № 11041/19.10.2017 г. –
23.10.2017 г. по КП № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен
диабет при лица над 18 години; ИЗ № 9147/31.08.2017 г. – 01.09.2017 г. и ИЗ №
8407 10.08.2017 г. – 11.08.2017 г. по КП № 87.1 „Диагностика и лечение на остра
бъбречна недостатъчност при лица над 18 години“; ИЗ № 9232/03.09.2017 г. –
06.09.2017 г. по КП № 111 „Диагностика и лечение на остри внезапно възникнали
състояния в детска възраст“; ИЗ № 10219/29.09.2017 г. – 13.10.2017 г. по КП №
192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово – реконструктивни
операции“ и ИЗ № 8694/19.08.2017 г. – 23.08.2017 г. ответникът е заплатил на
жалбоподателя сумите за лечение на пациентите, в общ размер 4 825.00 лева.
Възстановяването на сумите се търси на изрично
разписано основание, а именно: чл. 349, ал. 1 от Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2017 година /НРД за МД за 2017 г./ и чл. 76а, ал. 1 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/. В чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017 година е предвидено,
че при нова хоспитализация в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента
по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от
случаите по КП. Въз основа на доказателствата по делото се приема, че в седемте
случая пациентите са приети и лекувани по една и съща Клинична пътека, както и са
приети за повторен прием в същото лечебно заведение за лечение на посочените пациенти
по същата клинична пътека. Безспорно е, че повторната хоспитализация е в
рамките до 30 дни от дехоспитализацията на пациентите. При това положение и по
нормативна презумпция при една от двете хоспитализации болничното лечебно
заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по
съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за
дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. За
прилагането на нормативното правило, когато и двете лечения са проведени в една
и съща болница в рамките на 30 дни, е ирелевантно в кой от двата случая са
нарушени правилата за клинично поведение. Съгласно чл. 349, ал. 1 от НРД за МД
за 2017 година и чл. 215, ал. 1 от решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година
на НС на НЗОК на заплащане подлежи само един от случаите. Изхождайки от
вложения смисъл в тези две разпоредби, се приема, че причините за извършване на
две хоспитализации от едно и също болнично заведение на едно и също ЗОЛ по една
и съща клинична пътека са правно неотносими. Изложеното твърдение, едва в
писмените бележки, че заболяването не е овладяно при първия прием и се наложило
повторно хоспитализиране е без правно значение. По силата на посочените разпоредбите,
на които се е позовал административния орган, лечебното заведение, извършило и
двете хоспитализации, има право да получи плащане от бюджета на НЗОК само за
една хоспитализация. В тази връзка е съдебната практика на Върховния
административен съд, обективирана в Решение № 254 от 09.01.2018 г., постановено
по адм. дело № 4741/2017 г. VI отделение, Решение № 7298 от 12.06.2017 г.,
постановено по адм. дело № 6373/2016 г. VI отделение
и Решение № 10396 от 16.07.2012 г., постановено по адм. дело № 2579/2012 г. VI
отделение.
Повторно заплатената сума за втора хоспитализация в
рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека
в същото болнично заведение е неоснователно получена от лечебното заведение и
подлежи на възстановяване по реда на чл. 76а от ЗЗО, приложим по силата на
препращащата норма на чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 година
на Надзорния съвет на НЗОК и на чл. 399 от Национален рамков договор за
медицинските дейности за 2017 година.
В чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че в случаите,
когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без
правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон
и това е установено при проверка от контролните органи, изпълнителят е длъжен
да възстанови сумите. След като за посочените случаи от НЗОК са изплатени
съответните средства, за което обстоятелство не се формира спор между страните,
то е причинена щета на бюджета, която следва да бъде възстановена по реда,
установен в чл. 76а от ЗЗО, във връзка с чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от
29.03.2016 година на Надзорния съвет на НЗОК и с чл. 399 от Национален рамков
договор за медицинските дейности за 2017 година и с индивидуалния договор с
изпълнителя на медицинска помощ. Общата сума за възстановяване за седемте случая
по № 29, № 78.1, № 87.1, №
111, № 192 и № 197 е в общ размер на 4 825.00 лева, така както е посочено и в
поканата. С оглед на изложеното не се констатира отменително основание по чл.
146, т. 4 от АПК.
Поканата съответства и на целта на закона.
Писмената покана изх. № 29-02-1432211001-652 от 29.12.2017
година на директора на РЗОК Перник, с която е поискано възстановяване на
неоснователно получени суми възлизащи на общ размер 4 825.00 лева е издадена от
компетентен орган, в предписаната от закона форма и при спазване на
административно производствените правила. Същата се позовава на точните
материално правни разпоредби свързани с възстановяване на суми платени без
правно основание и съответства на целта на закона, поради което жалбата е
неоснователна и следва да се отхвърли.
По отношение на разноските.
Страните в настоящото съдебно производство не
претендират присъждане на направените съдебни разноски, поради което за
настоящия съдебен състав не съществува задължение да се произнася.
Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2
от АПК, настоящия съдебен състав на Административен съд – Перник
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „***“ АД, със седалище и адрес на управление гр. Перник, ул. „Брезник“ № 2,
представлявано от изпълнителния директор В.И.Д. против Покана изх. №
29-02-1432211001-652 от 29.12.2017 година издадена от директора на РЗОК Перник за
възстановяване на суми, получени без основание, в общ размер на 4 825,00
лева за отчетени и заплатени дейности, за следните клинични случаи: ИЗ №
10766/13.10.2017 година – 20.10.2017 година по Клинична пътека № 29
„Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност
без механична вентилация“; ИЗ № 11041/19.10.2017 година – 23.10.2017 година по
Клинична пътека № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет
при лица над 18 години“; ИЗ № 9147/31.08.2017 година – 01.09.2017 година и ИЗ №
8407/10.08.2017 година – 11.08.2017 година по Клинична пътека № 87.1
„Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18
години“; ИЗ № 9232/03.09.2017 година – 06.09.2017 година по Клинична пътека №
111 „Диагностика и лечение на остри внезапно възникнали състояния в детска
възраст“; ИЗ №
10219/29.09.2017 година – 13.10.2017 година по Клинична пътека № 192
„Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово – реконструктивни
операции“ и ИЗ № 8694 /19.08.2017 година – 23.08.2017 година по Клинична пътека
№ 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“, като
неоснователна.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния
административен съд на Република България в 14-дневен срок от връчването му на
страните.
Съдия: