Р Е Ш Е Н И Е
№ 156
Административен съд-Перник, в публично заседание проведено на двадесет и седми март през
две хиляди и осемнадесета година в състав:
съдия: Слава Г.
при
секретаря Валентина Христова и като разгледа докладваното от съдията Г. административно дело № 237 по описа за 2017
година, за да се произнесе съобрази:
Производството
по делото е по реда на чл. 145 и сл. от
АПК във връзка с чл. 128, ал.1, т.3
от АПК и чл. 80 от Закона
за здравното осигуряване.
Образувано
е по жалба на управителя на „***”ООД против заповед № РД-09-353 от
18.04.2017г. на директора на Районна здравноосигурителна каса-гр. Перник, с
която е разпоредено да не се заплаща на здравното
заведение отчетен случай по КП № 25
„Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис
с инвазивно изследване“ по ИЗ № 151/2017г- на пациент и. Д., тъй като
клиничната пътека не е завършена.
В
жалбата се излагат съображения, че заповедта е незаконосъобразна. Налице било
допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените
правила, касаещо сформирането на арбитражана
комисия, а посоченото правно основание не кореспондирало с възприетата
фактическа обстановка. С тези доводи се иска отмяна на акта като постановен в
нарушение на материално правните разпоредби. В жалбата е направено искане за присъждане на направените
по делото разноски.
В
съдебно заседание оспорващият чрез пълномощника си адв.
М.Д. поддържа жалбата. Пледира същата да се уважи като основателна и да се
отмени атакуваната заповед. Претендира за присъждане на направените по делото съдебни разноски. Представя писмени
бележки, в които аргументира тезата си за незаконосъобразност на оспорения акт.
Ответникът по жалбата-директор на
РЗОК-Перник чрез процесуалния си представител юк. М.
П. излага съждения за неоснователност на жалбата. Акцентира, че пациента е
пролежал само един ден в болничното заведение без в медицинската документация
да има обосновка и мотивация относно необходимостта от превеждане на пациента в друго лечебно
заведение. Поради тази причина счита, че клиничната пътека не е завършена, тъй
като не е спазен минималният болничен престой и с оглед на това е правилно
решението да не се заплати отчетената дейност по КП № 25. С тези аргументи и
подробно разписани такива в представени по делото писмени бележки прави искане
да се постанови съдебен акт, с който жалбата да се отхвърли като неоснователна.
По допустимостта на
обжалването:
Настоящия състав е обвързан
от определение № 14599 от 29.11.2017г., постановено по АД № 12374/2017г. по
описа на ВАС. С оглед на това е длъжен да приеме, че въпросът с допустимостта
на жалбата е решен и същата се явява процесуално допустима.
Жалбата е процесуално
допустима. Подадена в преклузивния 14-дневен срок по
чл. 149, ал. 1 от АПК, от активно легитимирано лице, имащо правен интерес да
атакува процесния акт, като негов адресат и е срещу
надлежна ответна страна. Обжалва се подлежащ на съдебно оспорване индивидуален
административен акт. С оглед на това се дължи разглеждането й по същество.
По фактите:
Страните по делото са съконтрагенти по договор № 140567 от 04.03.2015г.. Предмета
на договора е оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Към договора е
сключено и Допълнително споразумение № РД-29А-252 от 17.05.2016г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки. С допълнителното споразумение в обхвата
на договора е включено и оказване на здравноосигурени лица на лечение по клинична пътека № 25 „Диагностика и лечение
на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно
изследване“.
На 01.03.2017г. в
лечебното заведение на жалбоподателя е хоспитализирана по КП № 25 пациентката И.
Д. с ИЗ № 151, с предварителна диагноза „Нестабилна стенокардия“, окончателна
диагноза „ИБС.НАП.Артериална хипертония ІІІст.“ и
придружаващи заболявания „Дислипедимия. НГТ“.
Пациентката е изписана с подобрение и е дехоспитализирана
на 02.03.2017г., в 9.15ч.. Лечебното заведение подало ежедневен отчет.
При приема на отчета системата форматирала проблем с оглед
по-малък престой от минималния престой по КП.
Със заповед № РД-09-251 от 14.03.2017г. директора на
РЗОК-Перник разпоредил проверка преди плащане на лечебното заведение за
оказаната медицинска помощ по ИЗ № 151. Проверяващите установили, че при
пациентката не е спазен минималния болничен престой, съгласно алгоритъма на КП
№ 25 и извършената дейност не подлежи на заплащане. Съставен е протокол № 175
от 16.03.2017г., връчен на проверяващото лице.
Лечебното заведение подало възражения с вх. №
29-02-48/23.03.2017г. срещу констатациите на проверяващите.
Със заповед № РД-18-03-14
от 27.03.2017г. директора на РЗОК-Перник определил състав на Арбитражна комисия за разглеждане на
възраженията.
С решение № 19/04.04.2017г. Арбитражната комисия е потвърдила изводите на
проверяващите лица и е приела, че не е спазен минималния болничен престой,
съгласно алгоритъма на КП № 25 и дейността не следва да се заплаща.
Издадена е заповед №
РД-09-353 от 18.04.2017г., в която директорът на РЗОК, Перник е разпоредил
отчетеният случай по КП № 25 да не се заплаща. Това е и оспорвания в настоящето
производство акт.
В хода на съдебното
производство се представиха писмени доказателства. От направление за
хоспитализация /стр. 207/ от 02.03.2017г. се установява, че пациентката И. Д. е
хоспитализирана в „Аджибадам Сити Клиник
МБАЛ-Токуда“ЕАД за планов прием по КП № 116, като е
насочена от специалист при „Аджибадам Сити Клиник ДКЦ-Токуда“ЕАД.
Пред настоящата съдебна инстанция е прието и неоспорено от страните
заключение по извършена съдебно – медицинска експертиза от д-р Н.С.. От него се установява, че
пациентката и.
Д. е постъпила в „Специализирана болница за активно лечение по кардиология Св.
Георги–Перник“ ООД на 01.03.2017г., като е хоспитализирана с диагноза „ИБС“, НАП-акцелерирала; Трисъдова КБ;
Стволова стеноза и хронична оклузия
на RCA по КП № 25. На пациентката са направени всички
манипулации по КП № 25 и състоянието й е нормализирано. Дехоспитализирана
е на следващия ден – 02.03.2017г.. Минималния болничен
престой по КП № 25 е два дни. В епикризата липсва
обсъждане на консилиум за превеждане в друго лечебно заведение, както и за
по-ранното й изписване. Вещото лице е категорично, че в ИЗ липсва обосновка за
по-ранната дехоспитализация, както и липсва обосновка
за превеждането на пациента в друго лечебно заведение. Така
даденото заключение настоящия съдебен състав го кредитира, тьй
като кореспондира на приетите по делото писмени доказателства.
Гореописаната
фактическа обстановка се възприе от административната преписка
депозирана от административния орган.
По правото:
Съдът, като съобрази
установената по делото фактическа обстановка, след извършена проверка на
административния акт съгласно чл. 168, ал. 1 от АПК във вр.
с чл. 146 от АПК, прави следните изводи:
Разгледана
по същество жалбата е неоснователна.
Оспореният
отказ е издаден от компетентен административен орган. Издателят му се е
позовал на разпоредбата на чл. 20, ал. 1, т. 2 от ЗЗО, съгласно която
последният организира и ръководи
дейността на РЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и
дейността на НЗОК, решенията на надзорния съвет и актовете на управителя на
НЗОК.
Оспореният отказ е в писмена
форма и съдържа фактически и правни основания
за издаването му. Императивно изискване на закона е административният акт да е мотивиран и това в случая е сторено.
Посочено е и правно основание, което да бъде проверено. С оглед на това се
приема, че не са налице основания, които да доведат до отмяна на акта в
условията на чл. 146, т. 1 и т. 2 от АПК.
В случая се
оспорва заповед № РД-09-353 от
18.04.2017г. издадена от директора на
РЗОК-гр. Перник. Тази заповед е издадена след извършен
предварителен контрол, т.е. контрол преди заплащане, какъвто е допустим с
оглед разпоредбата на чл. 72, ал. 5 от ЗЗО.
По отношение на констатациите от този контрол законодателят не е
разписал конкретна процедура. Поради тази причина се приема, че е приложима
процедурата разписана в глава четиринадесета от решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на
НС на НЗОК в чл. 242, чл. 244, ал. 1 и ал. 2 и чл. 248, ал. 3, касаеща условията и реда за контрол по изпълнението на
договорите за оказване на медицинска помощ, както и глава десета от ЗЗО, към
която препраща сключения между страните договор. При това положение се приема,
че съставения протокол е такъв по чл. 74, ал. 2 от ЗЗО. Констатациите срещу
него са оспорени по реда на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и директорът на РЗОК е
изпратил спора за решаване от арбитражна
комисия по реда на чл. 75 от ЗЗО. Арбитражната
комисия се е произнесла в срока по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО като е потвърдила
констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Въз основа на така описаните действия е издадена и
оспорваната в настоящето производство заповед. Изложените в жалбата доводи
свързани със сформиране на арбитражна комисия не се възприемат. Дори да има
нарушение на административно производствените правила, касателно
арбитражната комисия, то същите не се приемат за съществени процесуални нарушения, които да доведат до отмяна на акта
в условията на чл. 146, т. 3 от АПК.
Между страните
по делото е безспорно, че са съкотрагенти по Договор
№ 140567 от 04.03.2015г., с предмет – оказване
на болнична помощ по клинични пътеки. Към договора е сключено и Допълнително споразумение
№ РД-29А-252 от 17.05.2016г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
С допълнителното споразумение в обхвата на договора е включено и оказване на
здравноосигурени лица на лечение по клинична пътека № 25 „Диагностика и лечение
на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно
изследване“.
Съгласно
разпоредбата на чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС
на НЗОК, при КП, АПр и КПр,
която не е завършена, и индикациите за хоспитализация, диагностично – лечебният
алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са
спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и
приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и
АПр. В конкретния случай от събраните по делото
писмени доказателства, включително приетото заключение на вещото лице по
извършената съдебно – медицинска експертиза се установява, че пациента и. Д. е постъпила на 01.03.2017г. в „Специализирана болница за активно лечение по
кардиология Св. Георги – Перник“ ООД и е изписана на следващия ден
02.03.2017г., с престой от 1 ден по
клинична пътека № 25. Алгоритъмът по КП № 25 е
минимум два дни, като по изключение може да не се спази, ако пациента е насочен
за спешно кардиохирургично лечение. В конкретния
случай от доказателствата по делото се установява, че пациентката е изписана на
02.03.2017г. с подобрение и в добро общо състояние. В ИЗ липсва мотивация
относно необходимост от превеждане на пациентката в друго лечебно заведение. В епикризата е вписано, че е назначена медикаментозна терапия
за дома и са и определени дати за последващи два
контролни прегледа. От заключението на вещото лице се установява, че в
медицинската документация и в история на заболяването липсва обосновка за
по-ранна дехоспитализация, с оглед на което лечебното заведение не е спазило минималният
болничен престой по КП № 25. В тази връзка ще отбележи още, че пациента и. Д. на 02.03.2017г. е
хоспитализирана в „Аджибадем Сити Клиник
МБАЛ Токуда“ ЕАД за планов прием по КП № 116, като е
насочена от специалист д-р д. Б.от „Аджибадем Сити Клиник ДКЦ Токуда“ЕАД, а не по
спешност от жалбоподателя, което обстоятелство изключва приложението на
забележката вписана в клиничната пътека. С оглед изложеното и въз основа на
доказателствата по делото се приема, че са налице материално правните
предпоставки за издаване на акт, с който да се отхвърли искането за плащане по
КП № 25. Клиничната пътека не е завършена по смисъла на пар.
1, т. 2 от ДР на НРД за МД за 2015г., тъй като не е спазен задължителният
минимален болничен престой, посочен в КП № 25 и съгласно чл. 212, ал. 1 от
Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016т. на НС на НЗОК не се
дължи плащане за отчетения случай.
Въз основа на изложеното се приема, че жалбата е
неоснователна. При осъществената
проверка за законосъобразност на акта не се установиха основания, които да
доведат до отмяна на оспорения акт. С оглед на това жалбата ще се отхвърли като
неоснователна.
Относно разноските:
При този изход на спора на жалбоподателя не се следват
разноски.
Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2
от АПК, съдия при Административен съд–Перник
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология Св. Георги –
Перник“ ООД, със седалище и адрес на управление гр. Перник, ул. „Св. Св. Кирил
и Методий“ № 77, представлявано от управителя С.Н.С. против Заповед № РД-09-353 от 18.04.2017г. на директора на
Районна здравноосигурителна каса–Перник.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния
административен съд на Република България в 14-дневен срок от връчването му на
страните.
Съдия: /п/