Р Е Ш Е Н И Е

№ 154

гр. Перник, 19. 04. 2018г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд Перник, в открито съдебно заседание на двадесет и седми март през две хиляди и осемнадесета година, в състав:

Председател: Любомир Луканов

при секретар Е.В., като разгледа докладваното от съдия Луканов административно дело № 543/2017 година, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на Дял трети, Глава десета, Раздел І от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба на изпълнителния директор на МБАЛ „Рахила Ангелова” АД, със седалище и адрес на управление гр. П.***, срещу покана за възстановяване на суми получени без правно основание с изх. № 29-02-1432211001-524 от 29.08.2017г., издадена от директора на РЗОК-П., за отчетени и заплатени дейности по три случая с история на заболяването (ИЗ) № 2407, ИЗ № 2564 и ИЗ № 2569 по клинична пътека (КП) № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“.

Жалбоподателят счита, че обжалвания акт е незаконосъобразен, като издаден в нарушение на материалния закон, съществени нарушения на процесуалните правила и изискванията за форма на индивидуалния административен акт. Поддържа, че оспореният акт бил лишен от мотиви, а липсата на декурзуси в ИЗ, контролният орган неправилно е интерпретирал като неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация на клиничната пътека. Иска оспорваният акт да се отмени с произтичащите от това правни последици.

В открито съдебно заседание жалбоподателят се представлява от адв. С.П.С. *** (пълномощно по лист 123 от делото), която поддържа жалбата. Пледира отмяна на поканата, като незаконосъобразна. Претендира разноски и представя списък по чл. 80 от ГПК. Представя писмени бележки по съществото на спора.

Ответникът по оспорването - директор на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Перник, чрез представителя си по пълномощие гл. юрк. М.В.П.-И. (пълномощно по лист 122 от делото), оспорва жалбата. Представя административната преписка. В съдебно заседание пледира законосъобразност на поканата. Иска жалбата да бъде отхвърлена, като неоснователна. Не претендира разноски.

След като прецени твърденията на страните и събрания по делото доказателствен материал, Административен съд П. намира за установено от фактическа страна следното:

От представената административна преписка и неоспорените от страните доказателства се установява, че със заповед № РД-09-570 от 18.07.2017г. директорът на РЗОК-Перник (лист 25 от делото) е наредил да се извърши тематична проверка на лечебното заведение МБАЛ „Рахила Ангелова” АД, със задача: контрол за оказаната медицинска помощ на място в лечебното заведение за дейност м. март 2017г. С тази заповед е определен екип, който да извърши проверката. Заповедта е сведена до знанието на изпълнителния директор на оспорващата МБАЛ на 18.07.2017г., за което последният се е подписал. Извършена е от определените в заповедта лица.

На 27.07.2017г. е съставен Протокол № 103 (лист 12-14 от делото) за неоснователно получени суми от МБАЛ „Рахила Ангелова” АД. В него е констатирано, че по отношение на трима пациента има неизпълнение на изискването по чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на Надзорния съвет на НЗОК и лечебното заведение следва да възстанови неоснователно получените суми, които са в общ размер 1260 лева. Записано е, че и по трите процесни хоспитализации не е отразено състоянието на пациентите по време на лечението и не е документирано изпълнението на медицинските критерии за дехоспитализация. Протоколът е връчен на оспорващия на същата дата, като чрез представителя си е вписал възражение срещу констатациите.

На 27.07.2017г. е съставен и Протокол № 406 (лист 15-18 от делото) за извършена проверка по изпълнение на договор № 140253/19.05.2017г. и № 140253/25.02.2015г. на основание заповед № РД-09-570 от 18.07.2017г. директорът на РЗОК-П., в който са преповторени констатациите по отношение на тримата пациента, описани в Протокол № 103. Този протокол също е връчен на оспорващия на цитираната дата, чиито управител писмено е възразил срещу констатираното. На заседание на арбитражна комисия по чл. 75 от Закона за здравното осигуряване, сформирана със заповед на ответника, след като възражението е прието за неоснователно, единодушно е взето Решение № 7 от 04.08.2017г. (лист 19-24 от делото), с което изцяло са потвърдени констатациите, отразени в Протокол № 406/27.07.2017г.

Директорът на РЗОК-Перник е издал писмена покана с изх. № 29-02-1432211001-524 от 29.08.2017г., с която е поканил лечебното заведение МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД да възстанови сумите получени без правно основание, вкл. по трите случая с ИЗ № 2407, ИЗ № 2564 и ИЗ № 2569 по клинична пътека № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“.

Предмет на настоящето съдебно производство е писмена покана № 29-02-1432211001-524 от 29.08.2017г. на директора на РЗОК-П., в частта за трите случая по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“, с която е поискано да се възстановят неоснователно получени суми в размер на общо 1 260 лева.

Цената на КП № 29 е в размер на 420 лв., съгласно чл. 194, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК.

В хода на съдебното производство страните не са ангажирали други доказателства извън представените с административната преписа от ответника по жалбата, във връзка с проведеното административно производство по издаване на процесния акт.

За установяване на релевантните за спора факти и в изпълнение нормата на чл. 171, ал. 2, изр. 2 от АПК съдът служебно е допуснал съдебно-медицинска експертиза по писмени данни (СМЕ), изготвена от вещото лице д-р Д.Р.М. (лист 205-210 от делото). От заключението на експерта се установява, че по отношение и на тримата пациенти с ИЗ № 2407, ИЗ № 2564 и ИЗ № 2569, които са посочени в покана № 29-02-1432211001-524 от 29.08.2017г. на директора на РЗОК-П., са спазени критериите за хоспитализация и дехоспитализация по КП № 29. Вещото лице е установило липсата на декурзуси, но приема, че критериите за хоспитализация и дехоспитализация по КП № 29 са спазени, тъй като тези критерии не са свързани с наличието или липсата на декурзуси в периода на хоспитализация с изключение деня на приемане и деня на изписване.

По искане на представителя на ответника съдът с определение от закрито съдебно заседание от 09.02.2018г. (лист 218 от делото) е допуснал повторна СМЕ, изготвена от вещото лице д-р Н.И.С. (лист 223-225 от делото). И от заключението на вещото лице С. се установява, че по отношение на тримата пациенти с ИЗ № 2407, ИЗ № 2564 и ИЗ № 2569 са спазени критериите за хоспитализация и дехоспитализация по КП № 29.

В открито съдебно заседание вещото лице С. конкретизира (лист 232 от делото), че преценката за състоянието на всеки пациент се преценява от обективното му състояние по критериите за подобряване на клиничната симптоматика. Това означава, че за всеки от тримата пациенти сърдечната недостатъчност следва да премине от ІІІ и ІV функционален клас към втора или първа степен, т.е. да има подобрение в състоянието. Според експерта и в трите случая в ИЗ няма отразени декурзуси по време на стационарното лечение, но това не променя заключението му, тъй като има фиш, който се попълва преди изписването на пациента и при наличието на такъв фиш за дехоспитализация, фактически се прави преценка за реалното състояние на пациента след проведеното лечение. Единственото нещо което липсва са декурзуси относно наблюдението на пациента по време на болничния престой.

Приетите доказателства и установените с тях факти не се оспорват от страните, поради което и съдът не намира основание да не ги кредитира. Приетите заключения на вещите лица по двете СМЕ си кореспондират, поради което съдът им дава вяра, като обективно и безпристрастно дадени. Съдът приема, че установеното от заключението на вещото лице М. не е оборено по установения в закона ред, а обратно – напълно се потвърди от заключението по повторната СМЕ, респ. няма правна пречка съдът да основе правните си изводи на доказателствата събрани с това доказателствено средство. Съдът не обсъжда правните изводи на вещите лица, тъй като те не го обвързват.

Събраните писмени доказателства не са оспорени от страните. С определение, прието в открито съдебно заседание (лист 125 от делото) съдът е приел за безспорно и ненуждаещо се от доказване между страните по делото, че сумата в общ размер от 1 260 лева, която е формирана от сбора за всеки от тримата пациенти по 420 лева по КТ № 29 и е посочена в покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29-02-1432211001-524 от 29.08.2017 г., издадена от директора на РЗОК – П., е получена от МБАЛ „Рахила Рангелова“ АД след като е била платена от НЗОК, както и че е спазен диагностично-лечебният алгоритъм по КТ № 29 за всеки един от тримата пациенти.

Всички доказателства са непротиворечиви по съдържание, последователни по хронология, логично представят осъществилите се събития и кореспондират с приетото за безспорно по делото. Следва, че посочените в поканата за възстановяване суми са заплатени от ответника на жалбоподателя.

При така установената фактическа обстановка, съобразно разпоредбата на чл. 146 от АПК, във връзка с чл. 168 от АПК, съдът формира следните правни изводи:

І. По допустимостта на жалбата.

Жалбата изхожда от надлежна страна – адресат на оспорения акт, съответна е на изискванията за форма и реквизити и е подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл.149, ал.1 от АПК. Видно от известието за доставяне (лист 11 по делото), оспореният акт е връчен на жалбоподателя на 19.09.2017г., а жалбата е изпратена до ответника по пощата на 02.10.2017г. Оспорването е насочено срещу акт, който притежава белезите на индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, тъй като засяга пряко правната сфера на своя адресат и подлежи на съдебен контрол. Жалбата е подадена от страна, която има право и интерес от обжалването, срещу акт, който подлежи на съдебен контрол.

Обществено известен факт е, че правоотношенията между НЗОК и изпълнителите на болнична медицинска помощ, каквото е оспорващото дружество, възникват по силата на двустранно подписан договор. Страните по този договор не са равнопоставени по отношение на възникналите права и задължения. Съгласно §.1 от ДР на АПК „административен орган“ е органът, който принадлежи към системата на изпълнителната власт, както и всеки носител на административни правоотношения, овластен въз основа на закон. При сключването на договори за оказване на болнична медицинска помощ с жалбоподателя, заплащани напълно или частично от НЗОК, касата действа в качеството на административен орган, а не като субект на гражданското право. Договорите, сключени на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО са законово средство, чрез което се охраняват обществените интереси, свързани с оказване на болнична помощ. По изложените съображения съдът приема жалбата за процесуално допустима.

ІІ. По основателността на жалбата.

Разгледана по същество, жалбата е основателна.

Съгласно чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът е задължен служебно да извърши проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания, установени в чл. 146 от АПК, независимо дали те са посочени от оспорващия.

Процесната покана е издадена от административен орган, притежаващ териториална и материална компетентност, вменена му от разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Установи се, че издател на поканата е директорът на РЗОК–Перник, а неин адресат е дружество със седалище в гр. Перник и е изпълнител на медицинска помощ по договори с НЗОК, поради което не е налице отменително основание по чл. 146, т. 1 от АПК.

Поканата е в писмена форма и съдържа всички изискуеми реквизити съгласно разпоредбата на чл. 59 от АПК. В нея са изложени както правните, така и фактическите основания за издаването й. Административният орган се е позовал и на съставения при проверката протокол, въз основа на който е издадена писмената покана, поради което съдът приема за неоснователно твърдението на жалбоподателя за нарушение формата на акта, отменително основание съгласно чл. 146, т. 2 от АПК. В поканата подробно е описана фактическата обстановка, както и писмените доказателства въз основа на които тя е била установена. Посочено е правното основание за издаване, а въз основа на описаните в акта мотиви административният орган е приел, че са налице основания да претендира възстановяване на конкретна сума пари, по конкретна клинична пътека и за конкретна история на заболяване. В поканата е отбелязано, че директорът се е запознал с възражението на жалбоподателя и е изложил мотиви за неприемането му. Въз основа на изложеното следва, че от формална страна административния акт е мотивиран, т.е. спазена е установената форма и не е налице отменително основание по чл. 146, т. 2 от АПК.

Не се установява, при издаването на процесната покана, да са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Административното производство е започнало след надлежно овластяване на проверяващия орган съгласно заповед № РД-09-570 от 18.07.2017г. на директора на РЗОК-П., съобразно неговата компетентност и съгласно изискването на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Обектът на проверката попада в хипотезите на чл. 73, ал. 1, т. 1 и т. 2 от ЗЗО. Констатациите от проверката са документирани в протокол № 103 от 27.07.2017г. за неоснователно получени суми. Направени са възражения. Оспорваната покана е издадена след получаване и запознаване с констатациите на протокола за неоснователно получени суми, като така е изпълнена нормата на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. Следва, че административният орган е спазил административнопроизводствените правила при постановяване на процесния акт и съдът приема, че липсва отменително основание по чл. 146, т. 3 от АПК.

Оспорваната покана на директора на РЗОК-Перник е незаконосъобразна, тъй като е издадена в противоречие с материалноправните разпоредби и целта на закона.

Възстановяването на сумите се търси на изрично разписано правно основание. В трите случая по КП № 29, предмет на проверка по настоящото дело, правното основание е посочено в чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa. Приложеното решение е издадено от Националната здравноосигурителна каса, обн., ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г., в сила от 01.04.2016 г., изм. и доп., бр. 8 от 24.01.2017 г., в сила от 01.01.2017 г., а всяка от трите хоспитализации на тримата пациенти с ИЗ № 2407, ИЗ № 2564 и ИЗ № 2569, описани в процесната покана е било в период от 02.03.2017г. – 16.03.2017г. Следва, че времевият период е при действието на цитираното решение.

Нормата на чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa постановява, че при КП, която не е завършена, и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП.

Въз основа на доказателствата по делото съдът приема, че в трите случая по ИЗ № 2407, ИЗ № 2564 и ИЗ № 2569, съответно пациентите В. С. З., Б. Д. И. и Т.М. С.*** приети и лекувани по една и съща клинична пътека – КП № 29. Установи се като безспорно между страните, че е спазен диагностично-лечебният алгоритъм по КП № 29 за всеки един от тримата пациенти.

От кредитираните от съда заключения по първата и повторната СМЕ еднозначно се установи, че индикациите за хоспитализация и критериите за дехоспитализация за всеки от тримата пациенти са спазени. Съдът приема, че след като за всеки от тримата пациенти е издадена епикриза от проведеното лечение, която е приложена към ИЗ, то следва, че лечението по КП № 29 за всеки от тях е завършило.

При така установените факти и с оглед приложената от административния орган норма следва, че болничното лечебно заведение не е извършило нарушения на правилото на чл. 212, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, за клинично поведение по КП № 29.

Нормата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО постановява, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. След като при проверката не са установени сочените от органа нередности и при трите случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на лечебното заведение, респективно няма правно основание да търси възстановяване на получените от жалбоподателя суми, тъй като не е изпълнено условието сумите да са получени без правно основание от МБАЛ „Рахила Ангелова” АД.

С оглед на изложеното съдът приема, че оспорената покана за възстановяване на суми получени без правно основание с изх. № 29-02-1432211001-524 от 29.08.2017г., издадена от директора на РЗОК-П., е издадена в противоречие с материалноправните разпоредби.

Оспорената покана не е съответна и на целта на закона, тъй като не е издадена в съответствие с действащите правни норми. Следва, че поканата е издадена при наличието на отменителни основания по чл. 146, т. 4 и т. 5 от АПК.

За настоящия спор е без правно значение дали жалбоподателят е допуснал друго нарушение на Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, тъй като съдът дължи проверка за законност на оспорения акт само в пределите, които са очертани от фактическите и правни основания на акта.

Въз основа на изложеното, при осъществения контрол за законосъобразност следва извод, че жалбата на МБАЛ „Р. Ангелова“ АД е основателна и съдът отменя поканата за възстановяване на суми получени без правно основание с изх. № 29-02-1432211001-524 от 29.08.2017г., издадена от директора на РЗОК-П..

ІІІ. По разноските.

Съдът дължи произнасяне по искането за разноски в изпълнение нормата на чл. 81 от ГПК, във вр. с чл. 144 от АПК.

При този изход на спора и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК съдът възлага разноските по делото в тежест на ответната страна. Оспорващият своевременно е направил искане за присъждането на разноски, поради което съдът осъжда ответника да заплати на МБАЛ „Р. Ангелова“ АД сумата от 310 лева, реално платено адвокатско възнаграждение на един адвокат по договор за правна помощ (лист 227 от делото) и като съобрази представения списък на разноските по чл. 80 от ГПК (лист 231 от делото).

Така мотивиран и на основание чл.172, ал.2, пр. второ от АПК, Административен съд Перник

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение „Рахила Ангелова” АД, ЕИК***, със седалище и адрес на управление гр. П.***, писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29-02-1432211001-524 от 29.08.2017г. на директора на Районна здравноосигурителна каса П..

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса П., с адрес гр. П., да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Рахила Ангелова” АД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр. П.***, сумата от 310 (триста и десет) лева, представляваща разноски по административно дело № 543/2017 година по описа на Административен съд П..

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република България, в четиринадесетдневен срок от връчването му на страните.

СЪДИЯ:/п/